Галантамина гидробромид (Нивалин®) в хирургической клинике. В.И. Стамов, ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, ведущий научный сотрудник. Подробнее: Ингибиторы холинэстеразы: что осталось в арсенале? Послеоперационный парез ЖКТ. Комплексная патогенетическая терапия.
Скачать презентацию препарата Нивалин ( Галантамина гидробромид)
Цель: возбуждение Н-холинорецепторов ацетилхолином
Побочный эффект: возбуждение М-холинорецепторов
Ингибиторы холинэстеразы
Физостигмина салицилат (Эзерин) – алкалоид из калабарских бобов; открыт в 1864 г., синтезирован в 1935 г.
В 1900 г. Jacob Pal установил его способность реверсировать паралитический эффект кураре
Неостигмин синтезирован Aeschlimann и Reinert в 1931 г.
Цель применения – увеличение количества ацетилхолина путем блокады гидролизирующего его фермента
Ингибиторы холинэстеразы: Что осталось в арсенале?
Четвертичные аммониевые соединения
Неостигмин (Прозерин – Россия)
Пиридостигмин (Калимин – AWD pharma GmbH, Германия; Местинон® – F. Hoffmann La Roche Ltd., Швейцария)
Дистигмин (Убретид® – Nikomed, Австрия)
Третичные аммониевые соединения
Галантамин (Нивалин® – Sopharma, Болгария; Реминил – Janssen-CILAG)
Физостигмин (Эзерин – Россия)
С 1951 г. первые исследования галантамина (М.Д. Машковский – Р.П. Кругликова-Львова, СССР)
В 1956 г. галантамин извлечен также из Galanthus nivalis (Димитр Пасков, Л. Иванова, Болгария).
С 1958 г. – промышленный выпуск в Болгарии (Нивалин).
Д. Пасков. Монография “Нивалин” издана в Италии.
Нивалин награжден болгарским “Фармацевтическим оскаром” – премией Еньо “За вклад в науку”.
Галантамина гидробромид
Показания
Хирургия:
– Профилактика и лечение послеоперационного пареза ЖКТ
и атонии мочевого пузыря
– Функциональная гипотония кишечника и мочевого пузыря, мегаколон
Анестезиология: Декураризация
Неврология:
– Болезнь Альцгеймера
– Когнитивные расстройства, олигофрения
– Детский церебральный паралич
– Заболевания спинного мозга и периферической НС (миастении, мышечная дистрофия, полиневриты и т.д.)
Физиотерапия (электрофорез при лечении невритов, нейродермита, ангионеврозов и др.)
Токсикология (отравление скополамином, морфином)
Рентгенология (при холецистографии и холангиографии)
Офтальмология (глаукома)
Послеоперационный парез ЖКТ
Комплексная патогенетическая терапия
Адекватное обезболивание (аналгетики, эпидуральный блок)
Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния
Фармакологическая блокада симпатической иннервации и повышение тонуса парасимпатического звена автономной нервной системы:
– ингибиторы холинэстеразы
– м-холиномиметики (например, ацеклидин)
Лаксативы; прокинетики? (эффект метоклопрамида не доказан);
униморелин (исследования продолжаются)
Уменьшение газообразования (например, симетикон)
Механическая декомпрессия
Рефлекторная стимуляция кишечной моторики
Жевание жевательной резинки
Ранее энтеральное питание, ранняя активизация
Галантамина гидробромид
Фармакодинамика
Селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, облегчающий проведение нервных импульсов в области нервно-мышечных синапсов:
повышает тонус и увеличивает сократимость гладкой и скелетной мускулатуры;
восстанавливает нервно-мышечную проводимость после применения миорелаксантов недеполяризующего типа;
повышает секрецию пищеварительных и потовых желёз;
усиливает процессы возбуждения в рефлекторных зонах спинного и головного мозга (хорошо проникает через ГЭБ);
миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме
Галантамина гидробромид
Фармакокинетика
Быстро всасывается после п/к введения (терапевтическая концентрация в крови достигается в течение 30 мин)
Скорость всасывания после перорального и п/к введения почти одинакова (Cmax 1,2 мг/мл в течение 2 ч)
Метаболизм слабый (с участием цитохрома P450): деметилирования (5-6%), глюкуронизация, N-окисление, эпимеризация;
Метаболиты: эпигалантамин и галантаминон
Выведение неизменённого галантамина и его
метаболитов на 90-97% путём клубочковой фильтрации
и тубулярной секреции (18-22% в неизмененном виде);
2,2-6,3% – с калом; до 0,2% – с желчью
Галантамина гидробромид vs неостигмин и пиридостигмин
Галантамина гидробромид
Другие отличия
Блокирует ацетилхолинэстеразу мышц, эритроцитов, сыворотки и мозга
Мощность:
Дистигмин > Неостигмин > Галантамин > Пиридостигмин
Менее выраженные мускариновый и парасимпатомиметический эффекты, низкая кардиотоксичность
У галантамина больший терапевтический индекс, действие несколько медленнее развивающееся, но более продолжительное
Галантамина гидробромид
Фармакодинамика
Действие на различные звенья рефлекторной дуги: 1) Передний рог спинного мозга – двигательные ганглии; 2) Эфферентный, двигательный аксон, имеющий в конце
3) Нейромышечный синапс (В);
4) Афферентный путь.
Стимулирует мускулатуру гастроинтестинального тракта:
Повышает тонус и частоту сокращения гладких мышц, активизирует кишечную перистальтику.
Стимулирует мускулатуру мочевого пузыря и мочеточников
Тонизирует детрузорную мускулатуру мочевого пузыря и снижает порог раздражаемости в 15-20 раз. Нивалин увеличивает потенциал миоэлектрической стимуляции детрузорной функции мочевого пузыря.
Надежный антагонист – атропина сульфат
Галантамина гидробромид
Противопоказания
Бронхиальная астма и ХОБЛ
AV-блокада; брадикардия
Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность;
стенокардия
Эпилепсия; гиперкинезы
Механическая кишечная непроходимость
Тяжёлая печёночная недостаточность (>9 баллов по Child-Pugh)
Тяжёлая почечная недостаточность
Беременность и лактация
Непереносимость веществ, входящих в состав препарата
Детский возраст до 1 года
Галантамина гидробромид
Вспомогательные вещества
таблетированной формы
Лактозы моногидрат
Крахмал пшеничный
Тальк
Магния стеарат
Кальция гидрофосфата дигидрат
Целлюлоза микроскопическая
Ингибиторы холинэстеразы: Побочные явления
Гиперсаливация, спастическое сокращение и усиление перистальтики кишечника, тошнота, рвота, метеоризм, диарея;
головная боль, головокружение, слабость, потеря сознания, сонливость;
миоз, нарушения зрения, аритмии, бради- или тахикардия, AV блокада, узловой ритм, неспецифические изменения на ЭКГ, остановка сердца, снижение АД (преимущественно при парентеральном введении), одышка, угнетение дыхания, вплоть до остановки, бронхоспазм, тремор, спазмы и подергивание скелетной мускулатуры, включая подергивание мышц языка, судороги, дизартрия, артралгия;
учащение мочеиспускания;
обильное потоотделение;
аллергические реакции (гиперемия лица, сыпь, зуд, анафилаксия).
Симптомы передозировки связаны с перевозбуждением холинорецепторов (холинергический криз): брадикардия, гиперсаливация, миоз, бронхоспазм, тошнота, усиление перистальтики, диарея, учащение мочеиспускания, подергивание мышц языка и скелетной мускулатуры, постепенное развитие общей слабости, снижение АД.
Галантамина гидробромид
Побочные явления
Тошнота, рвота
Диарея
Схваткообразные боли в животе
Гиперсаливация
Повышенное потоотделение
Брадикардия
Нарушение аккомодации
Кожные проявления (вследствие содержания брома)
Ингибиторы холинэстеразы в профилактике послеоперационного пареза ЖКТ
Преимущества галантамина
Мощное и продолжительное действие
Меньшая выраженность побочных эффектов и больший терапевтический индекс
Хорошая переносимость
Разные формы выпуска, включая таблетированную
Невысокая стоимость
Галантамина гидробромид
Режим дозирования
Максимальная суточная доза 10-20 мг
Введение для профилактики п/о пареза 5-10 мг 1 раз в сутки п/к или в/м через 12 ч после операции
Допускается по 10 мг 2 раза в сутки; в наиболее тяжелых случаях по 5-10 мг каждые 3-6 ч п/к, в/м или даже в/в
Для декураризации оптимальная доза 0,3 мг/кг (максимально до 25-30 мг)
Рекомендуемая литература
Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М., 1975.
Бунятян А.А., Стамов В. И., Мизиков В. М., Пейкарова А.В. Антихолинэстеразные препараты в анестезиологии: пополнение былого арсенала // Анестезиол. и реаниматол. 2011; 1: 4-8.
Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии. М.: Медицина, 1977: 244-249.
Farlow M.R. Clinical pharmacokinetics of galantamine. Clin Pharmacokinet. 2003; 42(15): 1383-1392.
Franco M., Catucci G. Nivaline (galanthamine bromhydrate) in the prevention and treatment of postoperative paralytic ileus. Minerva Chir. 1962;17: 1261-4.
Isik A.T., Bozoglu E., Naharci M.I., Kilic S. Evaluation of the effects of galantamine on cardiac function in elderly patients with Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Pharmacother. 2010. 8(5): 454-459.
Luckey A., Livingston E., Taché Y. Mechanisms and Treatment of Postoperative Ileus. Arch Surg. 2003; 138(2): 206-214.
