ПРИМЕНЕНИЕ ГАЛАНТАМИН-ЭЛЕКТРОФОРЕЗА, МНОГОКАНАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ, ВАКУУМНОГО МАССАЖА И ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТУГОУХОСТЬЮ

Медицинская технология

Москва – 2011 г.

Скачать в формате WORD

АННОТАЦИЯ

Представлена медицинская технология комплексной поэтапной реабилитации больных с острой сенсоневральной тугоухостью. Она включает в себя: лекарственную терапию, галантамин-электрофорез, медицинский и вакуумный массаж, многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами, а также лазерное излучение. Эта технология позволяет существенно улучшить слух, нормализовать кровообращение, нервно-мышечную передачу, общее состояние больных и увеличить длительность ремиссии у больных.
Медицинская технология предназначена для специалистов: физиотерапевтов отделений физиотерапии и реабилитации ЛПУ.

Патент № 2360709 «Способ комплексного лечения нейросенсорной тугоухости» от 10.07. 2009 г. Патентообладатель: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Авторы: Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокорева С.А., Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г.

Патент № 2393838 «Способ лечения больных с тугоухостью» от 10.07. 2010 г. Патентообладатель: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Авторы: Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокорева С.А., Герасименко М.Ю., Свистушкин В.М.
Разработчик: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (директор – член-корр. РАМН, проф. Оноприенко Г.А.), 129110 г. Москва, ул. Щепкина, д.61/2.

Авторы: к.м.н. Лазаренко Н.Н., ассистент Супова М.В., д.м.н., проф. Герасименко М.Ю., д.м.н., проф. Свистушкин В.М., к.м.н. Кокорева С.А.
Рецензенты: Зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России д.м.н., проф. Н.Б. Корчажкина.
Зав. кафедрой физиотерапии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования д.м.н., проф. А.Г. Куликов.

ВВЕДЕНИЕ 

В настоящее время, несмотря на общий технологический прогресс, все же часто отмечается вредное воздействие производственных и других агрессивных внешних условий на органы слуха человека. С этим, в частности, связан быстрый рост сенсоневральной тугоухости. Так, по данным ВОЗ, в 2002 г. нарушением слуха в мире страдали 250 млн. человек, а к 2030 г. прогнозируется увеличение численности населения с социально значимым снижением слуха более чем на 30%. При анализе основных показателей здоровья населения в Московской области в 2003 г. заболеваемость органов слуха среди всего населения составляла 26,6 случаев на 1000 человек, в 2004 г. этот показатель увеличился на 2%, что соответствует общей динамике роста данной патологии в мире. Поэтому на сегодняшний день остро стоят вопросы реабилитации больных с данной патологией [1, 6, 7]. Актуальность изучения тугоухости и создания новых методов восстановительного лечения для больных с этим заболеванием связана также с высоким риском инвалидности у данной группы больных [4].

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Нейросенсорная потеря слуха (МКБ-10: класс VIII, Н90.3 – нейросенсорная потеря слуха двусторонняя; Н90.4 – нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе; Н90.5 – нейросенсорная потеря слуха неуточненная).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур, в том числе: острые воспалительные или острые невоспалительные заболевания; декомпенсация любых патологических процессов, в том числе кризы (например, гипертонический), артериальное давление, превышающее значения 170 и 100 мм рт. ст.; тяжелые нарушения ритма сердца; кровотечения; эпилепсия; лихорадка; онкологические заболевания.
2. Местные противопоказания к проведению технологии, в том числе: наличие инородных предметов в области воздействия; наклонность к образованию кровоизлияний; гнойные; вирусные; грибковые и другие инфекционные заболевания; нарушение целостности кожных покровов; доброкачественные опухоли в зоне воздействия и др.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 

1. Кабинет, стандартно оборудованный для проведения физиотерапевтических процедур.
2. Раствор галантамина – 1 мг/мл, АО СОФАРМА – Болгария, 1220 София, регистр. удостоверение № ПN008777 от 26.08. 2005 г.
3. Аппарат электромиостимулятор многоканальный низкочастотный биполярный импульсный «Миомодель-10», ООО НПП «Гравитон», РФ, г. Москва, регистр. удостоверение № ФСР 2008/02601 от 29.04. 2008 г.
4. Аппарат для гальванизации и лекарственного электрофореза «ЭЛФОР», ООО НПФ «НЕВОТОН», РФ, Санкт-Петербург, Регистр. удостоверение № ФСР 2009/05259 от 09.07. 2009 г.
5. Аппарат для вакуумного массажа «Матрикс ВМ», ООО НИЦ «Матрикс», РФ, г. Москва, регистр. удостоверение № ФСР 2007/00590 от 9.08. 2007 г.
6. Аппарат лазерный видимого и инфракрасного диапазонов терапевтический многоканальный с индикатором импульсной и средней мощности излучения «Мустанг-2000», ООО НИЦ «Матрикс» РФ, г. Москва, регистр. удостоверение № ФС 022а2002/4079-06 от 11.10. 2006 г.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Независимо от того, имелось ли у больных одностороннее или двухстороннее поражение слуха, физиотерапевтические воздействия всегда проводилось одновременно на оба уха, поскольку, как известно из литературы, тугоухость часто бывает двусторонней.

Методика №1
Галантамин- электрофорез слуховых проходов
и верхне-грудного отдела позвоночника
Раздвоенный электрод (в виде ватной турунды, смоченной раствором галантамина – 1мг/1 мл) помещают эндоурально с двух сторон и подключают к аноду аппарата «ЭЛФОР». Другой электрод (матерчатый, размером 10х20 см) располагают в проекции верхне-грудного отдела позвоночника и соединяют с катодом аппарата. Сила тока до 2-3 мА, длительность 20 мин, курс 10-12 процедур, чередуя с вакуумной терапией.
Методика №2
Вакуумный массаж в областях головы и шеи
Предварительно больному проводят медицинский массаж в воротниковой области, с захватом волосистой части головы.
После этого приступают к вакуумному массажу от аппарата «Матрикс-ВМ» в следующих областях (с двух сторон):
• в проекции ствола тройничного нерва перед козелком,
• в точках выхода I-й и II-й ветвей тройничного нерва,
• в проекции VI шейного позвонка паравертебрально в проекции дуги лимфатических стволов,
• в зоне подзатылочного треугольника в проекции позвоночной артерии,
• в проекции выхода большого затылочного нерва над трапециевидной мышцей,
• со стороны поражения – в области ушной раковины, околоушных мышц и височной мышцы.
Параметры воздействия. Используют вакуумные банки круглой, плоской или цилиндрической формы (15 мм), имеющие в своей верхней части узкое отверстие (которое для создания вакуума закрывают пальцем, а для отрыва банки этот палец убирают). Разряжение 5-10 кПа, методика стабильная, время воздействия на одну точку 2-3 с. Воздействие повторяют 3-4 раза, через день, курс 8-10 процедур.
Вакуумную банку ставят последовательно по всей поверхности мочки уха, создавая вакуум в течение 2-3 с. Данное движение повторяют 2-3 раза, при этом свободной рукой специалист поддерживает заднюю поверхность ушной раковины.
В области подзатылочного треугольника (в проекции которого поверхностно расположена поперечная часть позвоночной артерии) разряжение вакуума снижается до 5-6 кПа.
Запрещается ставить банки непосредственно в проекции слуховых проходов.
В области ушной раковины вакуумная банка ставится последовательно вдоль завитка, на нисходящую, а затем на восходящую его части. Банку ставят на все доступные зоны ушной раковины, не вызывая при этом болезненных ощущений у пациента.
Дополнительно воздействие осуществляют в области ушных мышц: (передней, верхней и задней): от проекции височной фасции к хрящу ушной раковины, здесь находится передняя ушная мышца; вдоль теменной части затылочного брюшка надчерепной мышцы ушной раковины к воронке ушной раковины, где находится верхняя ушная мышца; вдоль задней ушной мышцы – от сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы к воронке ушной раковины.
Данная процедура вакуумного массажа также проводится в проекции височной мышцы, где под фасцией височной мышцы проходит поверхностная височная артерия, которая дает ветви к ушной раковине и наружному слуховому проходу. Здесь же проходит верхнечелюстная артерия (отдающая ветви к наружному слуховому проходу), идущая в барабанную полость.
С целью усиления лимфотока воздействие вакуумным массажем в течение 3-5 с по стабильной методике проводят банкой круглой формы на уровне VI шейного позвонка, где проходит дуга грудного и правого лимфатического протоков.
Методика № 3
Многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами нервно-мышечного аппарата в областях головы, шеи и туловища
Процедуру проводят от аппарата «Миомодель-10» [2]. На каждое ухо накладывают один электрод-анод – в виде ватной турунды – эндоурально. Другой электрод-катод помещают паравертебрально в области соответствующего шейного отдела позвоночника – с двух сторон. Кроме того, еще два других электрода располагают в кожной проекции следующих мышц: грудино-ключично-сосцевидных – с двух сторон (электроды самоклеющиеся, размером 2х2см), дополнительно – на область трапециевидной мышцы в верхне-грудном отделе позвоночника и в области проекции надпочечников – с двух сторон (электроды матерчатые, размером 10х2 см). Все электроды соединяют с каналами аппарата «Миомодель-10». Частота тока – от 1 Гц до 150 Гц, посылка и пауза – по 2 с соответственно, время – 10-20 мин. Сила тока регулируется на каждом канале самостоятельно от 0,1 мА до 100 мА – до ощущений слабой вибрации под электродами в областях слуховых проходов и до слабого сокращения мышц в местах постановки других электродов. Курс лечения 8-10 процедур, через день, чередуясь с лазерной терапией.
Методика № 4
Лазерная терапия в областях головы, шеи и живота
Лазерная терапия от аппарата «Мустанг-2000», с длиной волны 0,89 мкм, проводится излучателем-матрицей в областях: пораженного уха (с захватом области перед козелком) и сосцевидного отростка; боковой поверхности шеи с двух сторон; задней поверхности шеи; проекций правого и левого подреберья. Используется частота лазерного излучения 150 Гц (38 мДж/см2), время воздействия на каждую отмеченную область по 2 мин, курс лечения 8-10 процедур, через день.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Во время проведения процедуры электрофореза на коже в области наложения электродов обычно возникает гиперемия, которая может держаться до двух часов. Эта гиперемия является естественной реакцией кожи на действие постоянного тока и проходит самостоятельно.
2. После процедуры может возникнуть физиобальнеореакция, которая сопровождается слабостью и сонливостью, что не требует дополнительных вмешательств. Эта реакция проходит самостоятельно в течение двух часов.
3. Неприятные ощущения под электродами во время электростимуляции можно устранить, уменьшив силу тока.
4. Аллергическая реакция на раствор галантамина возникает крайне редко. Она проявляется в виде локального дерматита, повторяющего форму прокладок в области воздействия. Для ее устранения следует отменить данную процедуру и назначить больному прием антигистаминных препаратов в обычных дозировках (и др.).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 

Исследованы 110 больных с острой сенсоневральной тугоухостью. Из них 47 мужчин и 63 женщины, в возрасте 46,3±2,2 лет. Ведущее место среди этиологических факторов у этих больных занимали инфекционные заболевания (33,6 %), сосудистый (34,6 %), травматический (10,9 %) и токсический (9,1 %) факторы, в 11,8 % случаев причину заболевания выяснить не удалось. Среди сопутствующих заболеваний, находившихся в стадии ремиссии, у данных больных отмечены: артериальная гипертензия (45,2 %), хронического гастрит (64,7%), сахарный диабет 2 типа (12,4%), остеохондроз шейного отдела позвоночника (72,1%), хронический холецистит, (21%) и др. Исключение составляли больные, имеющие общие противопоказания к назначению физиотерапии, а также больные с болезнь Меньера и отослкерозом.
Все больные при поступлении предъявляли жалобы на снижение слуха и субъективный шум в ухе (ушах) различной интенсивности. Из общих жалоб у данных пациентов преобладали головные боли (65,5%), повышенная утомляемость (75,9%), бессонница (41,4%), общая слабость (22,4%), чувство заложенности в ухе (32,7%). Одностороннее поражение слуховой функции выявлено у 64 (58,%) пациентов, двустороннее – у 46 (41,8%) больных, степень тугоухости была в диапазоне от I до III степени.
Все пациенты получали стандартную лекарственную терапию (в том числе, улучшающую микроциркуляцию, проводимость нервной ткани, витаминотерапию и т.д.).
Больные были распределены на две сопоставимые по клинико-функциональным показателям группы. В первую группу (контрольную, 16 человек) вошли больные из 1-й подгруппы (контрольной, 8 человек) с острой односторонней тугоухостью и 3-й подгруппы (контрольной, 8 человек) с острой двусторонней тугоухостью, которые получали только стандартный курс лекарственной терапии. Вторая группа (основная, 84 человека) состояла из 2-й подгруппы (основной, 56 человек), больные которой имели острую одностороннюю тугоухость и 4-й подгруппы (основной, 38 человек) – с острой двусторонней тугоухостью, которые помимо стандартной лекарственной терапии, получали дополнительно поэтапное лечение по предложенной нами медицинской технологии. На первом этапе лечения был назначен галантамин-электрофорез (по методике №1), который чередовался через день с медицинским и вакуумным массажем (по методике №2), на фоне стандартной лекарственной терапии. На втором этапе, через 2-3 недели после окончания первого курса лечения, больным во 2-й и 4-й (основных) подгруппах назначали многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами (по методике №3), которая чередовалась через день с лазерной терапией (по методике №4).
Всем больным проводили общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, электрокардиографию и др.) и специальные методы исследования: акуметрические (исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональные исследования – камертоны С128 и С512) и аудиометрические (тональная пороговая аудиометрия на аппарате «AC 33» фирмы «Interacustics» (Дания), акустическую импедансометрию для определения остроты слуха и его качественной характеристики (нарушение звуковосприятия или звукопроведения) на аппарате «GSI 38» фирмы «GSI» (США). Исследования церебральной гемодинамики – по данным реоэнцефалографии (РЭГ) – осуществлялись на аппаратно-программном комплексе «Реодион 504» (Россия) в окципито-мастоидальном отведении, с анализом ее основных показателей ВА и ВО. Показатель ВА представляет собой отношение венозной компоненты к артериальной, характеризуя состояние периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов (норма 70,4±2,6%). Показатель ВО характеризует венозный отток (норма 14,3±1,1%).
Для определения состояния центральной регуляции и тонуса вегетативной нервной системы изучалась вариабельность сердечного ритма (ВСР) на этом же АПК «Реодин-504». Среди целого ряда важных показателей данного исследования прежде всего следует отметить VLF (0,04-0,0033 Гц), характеризующий медленные волны второго порядка, относящийся к очень низкочастотной части спектра ВСР и отражающий активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов ВСР (норма – 30,5±2,3%). Эти механизмы реализуются через изменение содержания в крови таких гормонов, как ренин, ангиотензин и альдостерон [6]. Индекс напряжения (SI) – отличается высокой чувствительностью к изменению тонуса симпатической нервной системы и характеризует состояние центрального контура регуляции сердца (норма – 100,2±12,5 ед.).
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартной программы Statistica Microsoft Excel 2007. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M±m). Достоверность различий между параметрическими величинами оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t-тест) – при нормальном распределении значений переменных, Манна, Уитни и Вилкоксона – при распределении значений переменных, отличных от нормальных. Различия средних показателей считались достоверными, если величина t соответствовала уровню значимости p<0,05. При этом считалось р<0,05 – по сравнению с нормой, р<0,05* – достоверно, по сравнению с первоначальным значением показателя на 1-м этапе до лечения; p<0,05# – достоверно, по сравнению с аналогичным показателем между больными с двусторонней и односторонней тугоухостью; p<0,05+ – достоверно, по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.
Степень корреляционной связи определялась по величине коэффициента корреляции. Использовалась общая классификация корреляционных связей (по Ивантер Э.В., Коросову А.В., 1992): сильная, или тесная степень при коэффициенте корреляции r>0,70; средняя при 0,50<r<0,69; умеренная при 0,30<r<0,49; слабая при 0,20<r<0,29; очень слабая при r<0,19.
При исследовании слуха у всех больных с острой сенсоневральной тугоухостью аудиометрические кривые имели, как правило, нисходящий характер, с ограничением костно-воздушного интервала. Нередко аудиометрические кривые «обрывались» на частоте максимального снижения – 4000-8000 Гц. При этом ухудшалось восприятие шепотной речи в связи с преобладанием в ее спектре высоких частот. Субъективный шум в ушах отмечался у 84% больных и имел преимущественно высокую тональность. Следует отметить, что в диапазоне низких частот (125-250 Гц) существенной динамики при данной патологии не наблюдалось, поэтому исследования на этих частотах здесь не приводятся.
До лечения в 1-й (контрольной) и 2-й (основной) группах пороги звуковосприятия по воздушной и костной проводимости достоверно отличались от нормы, принятой за 10 дБ (табл. 1 и 2).
После первого этапа лечения у 10,7% больных во 2-й (основной) группе слух нормализовался. У больных в 1-й (контрольной) группе наступило некоторое улучшение слуха, но выздоровления не наблюдалось.
Больные во 2-й (основной) группе, у которых оставалась тугоухость, поле перерыва получали лечение по методикам №3 и №4. При этом после окончания этого лечения еще у 16,7% больных слух нормализовался. Больные же в 1-й (контрольной) группе на 2-м этапе лечения продолжали курс стандартной лекарственной терапии.
У оставшихся 73% пациентов во 2-й (основной) группе значительно снизился субъективный ушной шум, а порог слухового восприятия по воздушной проводимости (ВП), например, у больных во 2-й (основной) подгруппе на частотах 500 – 2000 Гц составлял: после 2-го курса лечения – 14,97±1,02 дБ; через 3 месяца–14,43±1,03 дБ дБ, через 9 месяцев – 22,29±1,21 дБ. На частотах 4000-8000 в эти же сроки показатель ВП был соответственно равен: 27,52±1,36 дБ; 26,49±1,18 дБ и 36,40±1,27 дБ. При этом костная проводимость (КП) в диапазоне средних речевых частот соответствовал в эти же сроки: 18,57±1,15 дБ; 21,48±1,21 дБ; 26,31±1,22 дБ. Тональный порог слуха по КП на высоких частотах соответствовал: после 2-го курса лечения – 23,73±1,23 дБ; через 3 месяца – 22,41±1,18 дБ; через 9 месяцев -28,5±1,24 дБ. Следует отметить, что все перечисленные показатели были достоверными, по сравнению с их исходным значением на 1-м этапе лечения, с аналогичным показателем в контрольной группе и достоверно отличались от аналогичного показателя у больных с острой двусторонней тугоухостью в 4-й (основной) подгруппе.

Клиническая картина у больных при двустороннем поражении слуха

Клиническая картина у больных при двустороннем поражении слуха была несколько хуже, что отражалось и на аудиограммах. В табл. 2 видно, что у больных в 4-й (основной) подгруппе также наблюдалось улучшение всех исследованных параметров, но оно было менее выражено, по сравнению со 2-й (основной) подгруппой. Показатели гемодинамики у рассматриваемых больных по данным реоэнцефалограммы (РЭГ) – приведены в табл.3. Здесь видно, что у всех больных до начала лечения было выявлено достоверное, по сравнению с нормой, повышение тонуса сосудов в системе вертебральных артерий (табл. 3). Так, например, на первом этапе лечения показатель ВА в 1-й (контрольной) подгруппе больных составлял 139,7±2,4% (p<0,05, по сравнению с нормой), а во 2-й (основной) подгруппе – 140,2±2,5% (p<0,05). Показатель ВО в этих же подгруппах был так же повышен и соответствовал: 36,3±1,6% (p<0,05) и 37,2±1,7% (p<0,05).
После 1-го этапа лечения состояние церебральной гемодинамики, по сравнению с исходным, у больных во 2-й (основной) группе улучшилось (табл. 3). На 2-м этапе лечения у больных во 2-й (основной) группе при анализе показателей реоэнцефалографии было отмечено положительное воздействие комплексного лечения по предложенной нами медицинской технологии на церебральную гемодинамику в системе вертебрально-базилярных артерий. При этом на 2-м этапе лечения показатель ВА, например, во 2-й (основной) подгруппе после 2-го курса составлял 84,7±1,2%; через 3 месяца – 94,4±1,1 и через 9 месяцев -106,5±2,4 (p<0,05, по сравнению с показателем до лечения на 1-м этапе и с показателем в 1-й (контрольной) подгруппе). Улучшение венозного оттока у больных во 2-й (основной) группе можно проследить на примере больных во 2-й (основной) подгруппе, при этом ВО в эти же сроки был равен после 2-го курса – 18,4±1,5%; через 3 месяца – 19,4±1,4%; через 9 месяцев – 23,7±1,2% (p<0,05, по сравнению с показателем до лечения на 1-м этапе и с аналогичным показателем в 3-й (контрольной) подгруппе. Подобная тенденция была характерна и для больных в 4-й (основной) подгруппе, где процесс протекал тяжелее, что сопровождалось достоверной разницей между показателями ВА и ВО в данной подгруппе и во 2-й (основной) подгруппе.
У больных 1-й (контрольной) группы церебральная гемодинамика за весь период наблюдения характеризовалась лишь незначительными изменениями. При оценке основных показателей, характеризующих вегетативный гомеостаз у больных в 1-й (контрольной) и 2-й (основной) группах все изученные показатели, характеризующие вариабельность сердечного ритма до лечения достоверно отличались от нормы, в том числе и VLF, как это представлено из табл. 4 и рис 1. Это может свидетельствовать о том, что на регуляцию процессов, происходящих в организме, вегетативная нервная система у данных больных затрачивала значительно большую энергетику, чем у здорового человека. При этом у данных больных наблюдались высокие значения индекса SI, что могло свидетельствовать о выраженной дисфункции вегетативной нервной системы в виде симпатикотонии. Так, например, у больных во 2-й (основной) подгруппе до лечения SI составлял – 245,2±14,7 ед. (p<0,05, достоверно, по сравнению с нормой).

После 1-го курса лечения у больных во 2-й (основной) подгруппе данные показатели существенно улучшились (табл.4.). Положительная динамика показателей VLF и SI, хотя и менее выраженная, по сравнению со 2-й (основной) подгруппой, проявлялась и у больных в 4-й (основной) подгруппе (рис. 1).
Наиболее существенные изменения данных показателей произошли также у больных во 2-й (основной) подгруппе после 2-го этапа лечения. При этом показатель VLF начал приближаться к норме и составлял после 2-го курса лечения 123,6±12,4 мс2, что соответствовало 32,3±2,2% от общей мощности спектра Р (p<0,05), достоверно, по сравнению с первоначальным значением показателя до лечения на 1-м этапе и с аналогичным показателем в контрольной группе. Эти положительные изменения наблюдались у данных больных до 9-и месяцев, но у больных в 4-й (основной) подгруппе они были менее выражены.
Улучшение состояния больных сопровождалось положительной динамикой показателя SI, который после 2-го этапа и 2-го курса лечения, например, у больных во 2-й (основной) подгруппе держался на уровне 121,9±11,5 ед.; через 3 месяца он был равен – 148,9±13,9 ед.; через 9 месяцев – 172,4±13,5. У больных в 4-й (основной) подгруппе также наблюдалась положительная динамика данного показателя, но все же у больных во 2-й (основной) подгруппе она была более выражена (рис. 1). У больных же в 1-й и 3-й (контрольной) подгруппах эти показатели (VLF и SI) оставались повышенными и изменялись недостоверно в течение всего времени наблюдения.
Известно, что для восстановления возникших при тугоухости нарушений синаптической передачи в структурах центральной нервной системы эффективно используются антихолинэстеразные ингибиторы, к которым и относится галантамин. Введение галантамина с помощью постоянного тока рекомендуется использовать в целом ряде справочников и монографий по физиотерапии при лечении неврологической патологии, в том числе и при острой тугоухости [3, 8, 10,11, 12, 13, 14].

Фармакокинетика галантамина основана на его двухкомпонентном действии. Так, параллельно с центральным распределением галантамина, идет также и его распределение в плазме, причем концентрация галантамина в тканях мозга превышает таковую в плазме в два раза. В этом его несомненное преимущество перед другими препаратами из этой же группы. Галантамин проникает через гематоэнцефалический барьер, воздействуя на центральную нервную систему. Это воздействие, в основном, является результатом его непосредственного влияния на те структуры центральной нервной системы, которые содержат холинэргические синапсы [15] и опосредованно связаны с подкорковыми ядрами слухового.
Галантамин повышает пресинаптическую концентрацию кальция, оказывая нейротрофическое действие, что способствует быстрому восстановлению структур, обеспечивающих слухопроведение. Поэтому при поражении слуха исключительно важное значение имеют эффекты, вызываемые галантамином.
Судя по нашим, предварительно проведенным исследованиям, у пациентов с тугоухостью наилучшим образом восстанавливает кровообращение вакуумная терапия [9]. При этом больным в комплексном лечении назначался медицинский массаж воротниковой области – с захватом волосистой части головы, и в этот же день проводился вакуумный массаж по методике №2, охватывающий своим воздействием максимально большое количество систем, обеспечивающих трансформацию и акцепцию звука его нейрональной системой.
Проведение вакуумного массажа захватывает область ушной раковины, иннервация которой осуществляется нервами, опосредованно связанными с ретикулярной формацией, гипоталямусом и другими структурами головного мозга. Поэтому воздействие в этой зоне, помимо положительного влияния на слуховую функцию, будет способствовать нормализации взаимоотношений в центральной нервной системе и, особенно, ее психоэмоциональном центре, дизрегуляция которого лежит в основе возникновения многих заболеваний и, в частности, острой сенсоневральной тугоухости.
По нашим данным, комплексное лечение больных с острой сенсоневральной тугоухостью рациональнее всего начинать с курса галантамин-электрофореза, чередуя его через день с медицинским и вакуумным массажем. Таким образом, выполнив первоочередную задачу, которая заключается в улучшении синаптической передачи и гемоциркуляции центральных структур у больных с острой сенсоневральной тугоухостью, мы создаем объективные условия для поддерживания кровообращения на этом достигнутом уровне, о чем свидетельствуют показатели реоэнцефалографии у больных 2-й (основной) группы. Далее, по нашим данным, этот уровень хорошо обеспечивает лазерная терапия.

Учитывая то, что при патологических процессах организм отвечает целостной реакцией, при лечении больных с острой сенсоневральной тугоухостью необходимо расширить зоны воздействия. При этом одной из важных поставленных нами задач являлась нормализация функций вегетативной нервной системы. Эта система, как известно, контролирует трофические процессы в организме, в частности, способствует восстановлению фрагментов распавшегося белка – «слухового пурпура», то есть может влиять на процесс «обратимой денатурации белка» [4]. Поэтому в нашем случае больным с сенсоневральной тугоухостью воздействие многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами, чередующееся с лазерной терапией, осуществлялось в области задней поверхности шеи. Именно здесь от шейного отдела симпатического ствола отходят нервные ветви, которые проникают в полость черепа и иннервируют сосуды и оболочки мозга, в том числе дают ветви к барабанному нерву и ушному узлу, а также регулируют вазоконстрикцию сосудов. Здесь же находится проекция позвоночной артерии, формирующая основную артерия, продолжением ее является лабиринтная артерия, которая не имеет коллатералей. Поэтому в результате нарушения микроциркуляции в данной зоне быстро возникает гипоксия тканей улитки [14]. С целью нормализации кровообращения мы дополнительно воздействовали многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами и лазерным облучением позади ушной раковины в области околоушных мышц, так как в этой же зоне располагаются лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от уха, а также чувствительные ветви (блуждающий нерв), иннервирующие часть слухового прохода.

Осуществляя воздействие многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами и лазерным облучением впереди козелка, способствовало повышению функциональной активности ушно-височного нерва (из третьей ветви тройничного нерва), который иннервирует барабанную перепонку и стенку наружного слухового прохода, что проявлялось повышением восприятия разговорной и шепотной речи.
У 56,2 % больных во второй (основной) группе после второго курса лечения улучшилось восприятие шепотной речи до 3 м и разговорной речи до 6 м – у 61,9 % .
Так, известно, что помимо патологических процессов, происходящих локально в области уха при острой сенсоневральной тугоухости, происходят также метаболические нарушения в системе гемостаза, сопровождающиеся нарушением фибринолиза. Поэтому для нормализации данного дисбаланса мы осуществляли воздействие многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами и лазерной терапией в области печени, рассчитывая в результате также и на повышение барьерной функции печени и активизацию ее лимфоретикулогистиоцитарной системы, которая нейтрализует токсические продукты, учитывая наличие в патогенезе острой тугоухости воспалительного процесса у наших пациентов.
Учитывая наличие инфекционного компонента в генезе сенсоневральной тугоухости, мы оказывали воздействие на селезенку, которая является, по существу, единственным периферическим органом иммунной системы, располагающимся на пути кровотока из аорты в систему воротной вены. Важно отметить также, что селезенка одна из первых отвечает на появление антигенов, синтезируя иммуноглобулины и лейкоциты [8].
При нарушении артериального притока и венозного оттока в улитке внутреннего уха может развиться соединительная ткань и нарушиться продукция эндолимфы. Из эндолимфы улитка получает около 20% необходимого ей кислорода. При нарушении циркуляции эндолимфы часто развивается тугоухость [9]. Поэтому для улучшения крово- и лимфообращения воздействие многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами и лазерного облучения осуществлялось в проекциях грудино-ключично-сосцевидных, где проходит внутренняя яремная вена, в которую впадает задняя ушная вена и вены от внутреннего уха. В этих же областях проходят лимфатические сосуды, собирающие лимфу от тканей головы и шеи [7].
Воздействуя многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами и лазерным излучением в зонах трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышц, мы опосредованно влияли на более древний вестибулярный анализатор, который непосредственно связан со слуховой функцией. Такое воздействие должно было адекватно повлиять на систему не только двигательного анализатора, связанного с ухом, но и на психофизику слуха (пороги пространства, местоположения и времени). Поскольку основу ототопики (пространственного восприятия слуха) составляет бинауральный слух, для нас было так важно в комплексном лечении воздействовать многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами и лазерным излучением обязательно на оба уха [4].

Применение комплексного поэтапного лечения по предложенной нами медицинской технологии у больных 2-й (основной) группы с острой сенсоневральной тугоухостью, включающего на первом этапе этого лечения галантамин-электофорез, медицинский и вакуумный массаж, а на втором этапе многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами и лазерную терапию, на фоне лекарственной терапии, позволило максимально быстро и эффективно достигнуть улучшения их состояния. После первого курса проведенной терапии, все пациенты с острой сенсоневральной тугоухостью отмечали улучшение общего самочувствия, кохлеарные нарушения были выявлены лишь у 14,3 % больных во 2-й (основной) группе и у 56,3 % человек у больных в 1-й (контрольной) группе. Регресс жалоб и субъективных проявлений заболевания был более выражен у пациентов 2-й (основной) группы после второго курса физиотерапии. Уменьшилась головная боль в основной группе у 38,7 % человек; и в контрольной группе – 23,8 %, раздражительность – 28,6 % и 18,8 %, бессонница – 28,6 % и 18,8 %, повышенная утомляемость – 57,2 % и 48,3 %; чувство заложенности в ухе –36,3 % и 19,1 % (соответственно).
Таким образом, для больных с острой сенсоневральной тугоухостью до лечения был характерен гиперадаптивный тип регуляции обмена, сопровождающийся напряжением центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции с высокими значениями VLF и SI. Это состояние, помимо нарушения слуха у больных, сопровождалось также нарушением церебрального кровообращения, которое можно считать ведущим в патологии слуха. У больных во 2-й (основной) группе лечение, проведенное по данной медицинской технологии, позволило устранить дисфункцию мозгового кровообращения. У больных же в 1-й (контрольной) группе лекарственная терапия не дала таких существенных результатов, и выздоровление наступило лишь у 6,3% больных.
В результате у 27,3% больных во 2-й (основной) группе слух нормализовался, у остальных пациентов прирост слуха по воздушной проводимости составил 25,35±2,51 дБ (p<0,05) и по костной – 18,15±1,12 дБ (p<0,05). При этом прирост слуха по костной проводимости коррелировал с улучшением кровообращения по показателю ВА (r=0,89, p<0,05), а также с индексом напряжения SI (r=0,63, p<0,05) и имел слабую корреляцию с показателем VLF (r=0,24, p<0,05).
Известно, что острая сенсоневральная тугоухость сопровождается выраженным вегетативным дисбалансом, который до лечения был характерен для данных больных. При этом следует отметить наиболее устойчивое и достоверное, по сравнению со своими первоначальными значениями, изменение показателя SI у больных во 2-й (основной) группе, на фоне нормализации гемодинамики. При этом в 1-й (контрольной) группе было так же достигнуто некоторое улучшение клинических проявлений данной патологии, но улучшение слуха наступило только у 6,3% больных

ЛИТЕРАТУРА
1. Заморянская М.Е. Возможности ранней медико-социальной реабилитации взрослых с нарушением слуха. / М.Е. Заморянская, М.Г. Румянцева, Л.Б. Дайжек. // Труд. Всерос. конфер. с междунар. участием, посвящ. 80-лет. со дня рожд. акад. И.Б. Солдатова. – Самара: «Перспектива», СамГМУ. – 2003. – С. 116-117.
2. Есютин А.А., Лазаренко Н.Н., Прохоров Е.В. Многоканальный электростимулятор. / А.А. Есютин, Н.Н. Лазаренко, Е.В. Прохоров. // Патент на изобретение № 2128529, Рос. агентство по патентам и товар. знакам РФ – М., 1999. – С. 1-8.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х томах. Т. 1. – 9-е издание. – М.: Медицина.- 1984 г., 624 с.
4. Митрофанов В.В. Физические факторы среды и внутреннее ухо / В.В. Митрофанов, А.Н. Пащинин, В.И. Бабияк. – СПб.: Гиппократ, 2003. – 336 с.
5. Морозова С.В. Нейросенсорная тугоухость: основные принципы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. – 2001. – 9. – N 15. – C. 662-663.
6. Новые методы электрокардиографии. / Под ред. С. В. Грачева, Г.Г. Иванова, А.Л. Сыркина. – М.: Техносфера, 2007. – 552 с.
7. Основные показатели состояния здоровья населения Московской области за 2003-2004 гг.: Сб тр. // Министерство здравоохранения Московской обл.; ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. – 2005. – С. 56.
8. Сапин М.Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит. / М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк. – М.: «Джангар». – 2000. – 184 с.
9. Супова М.В. Лазерная терапия и вакуумный массаж в восстановительном лечении больных с хронической сенсоневральной тугоухостью / М.В. Супова, Н.Н. Лазаренко – Сб.: «Современная медицина. Теория и практика». – Москва. – 2010. – Вып. 3 – с. 77-78.
10. Разрешение на применение новой медицинской технологии «Галантамин-электрофорез и многоканальная электростимуляция при лечении больных с акне». АА 0001177, ФС № 2011/225 от 04.08. 2011 г. / ГУ МОИКИ им. М. Ф. Владимирского. – 2011. – 22 с.
11. Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник). Под ред. В.М. Боголюбова. – Тверь.: Губернская медицина. – 2003.- И. 403. – 408 с. (стр. 17).
12. Улащик В.С. теория и практика лекарственнного электрофореза. – Минск: Беларус. – 1975. -205 с.
13. Физиотерапия: Национальное руковдство /под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009 г- 864 с. (серия «Национальное руководство»).
14. Цыганов А.И., Мартынюк Л.А., Колотилов Н.Н. и др. Справочник по физиотерапии болезней уха горла носа. – Киев: Здоровья. – 1981. – 208 с.
15. Mateijsen D.J.M. Perilymphatic pressure measurement in patients Meniere,s disease / D.J.M. Mateijsen, H.G. Rosing, H.P. Wit, F.M. Albers //Eur. Otorhinolaryngol. – 2001. – V. 258. – P. 1- 4.
16. Zhao Q. Pharmacokinetics and safety of galantamine in subjects with hepatic impairment and healthy volunteers. / Q. Zhao, G. Iyer, Т.Verhaeghe, L. Truyen // Journal of Clinical Pharmacology – 2002. – V.42. – №4. – Р. 428-436.

Рис. 1 Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с двусторонней тугоухостью

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с двусторонней тугоухостью

Таблица 1. Тональные пороги слуха у больных с острой сенсоневральной тугоухостью
(одностороннее поражение слуха, дБ)

Частота (Гц) Сроки наблюдения
1-й этап лечения 2-й этап лечения
До лечения 1-й курс 2-й курс 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев
M ±m
Тональные пороги слуха при воздушной проводимости
1-я подгруппа (контрольная) (n=8)
500-2000 38,27±1,35 36,74±1,21 35,85±1,14 36,27±1,20 36,91±1,06 37,27±1,17 38,11±1,08
4000-8000 59,82±2,16 50,35±2,14 49,26±1,32 52,74±2,15 53,76±2,13 54,83±2,11 55,48±2,16
2-я подгруппа (основная) (n=56)
500-2000 34,27±1,46 15,10±1,05*+ 14,97±1,02*+ 14,43±1,03*+ 19,28±1,17*+ 22,29±1,21*+ 31,71±1,23
4000-8000 54,41±2,20 28,21±1,41*+ 27,52±1,36*+ 26,49±1,18*+ 32,37±1,21*+ 36,40±1,27*+ 40,41±1,52
Тональные пороги слуха при костной проводимости
1-я подгруппа (контрольная) (n=8)
500-2000 33,78±1,21 29,41±1,37 29,12±1,27 30,37±1,32 30,75±1,24 31,56±1,22 32,22±1,46
4000-8000 45,72±1,27 41,81±1,18 40,65±1,24 42,19±1,30 42,56±1,33 43,24±1,43 44,67±1,32
2-я подгруппа (основная) (n=56)
500-2000 33,41±1,24 20,66±1,16* 18,57±1,15*+ 21,48±1,21*+ 22,83±1,17*+ 26,31±1,22 30,79±1,22
4000-8000 50,83±2,18 24,58±1,21* 23,73±1,23*+ 22,41±1,18*+ 25,37±1,22*+ 28,50±1,24*+ 34,74± 1,26

Примечание: норма слуха на всех частотах 10 дБ
p<0,05* – достоверность по сравнению с первоначальным значением показателя на 1-м этапе лечения до лечения.
p<0,05 + – достоверность по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Таблица 2. Динамика тональных порогов слуха у больных с острой сенсоневральной тугоухостью
(двустороннее поражение слуха, хуже слышащее ухо, дБ)

Частота
(Гц) Сроки наблюдения
1-й этап лечения 2-й этап лечения
До лечения 1-й курс 2-й курс 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев
M ±m
Тональные пороги слуха при воздушной проводимости
3-я подгруппа (контрольная) (n=8)
500-2000 39,32±1,37 37,26±1,33 37,13±1,32 37,54±1,36 38,19±1,35 38,47±1,38 38,72±1,32
4000-8000 55,81±2,32 52,24±2,27 51,32±2,17 52,62±2,28 53,66±2,24 54,35±2,23 54,71±2,26
4-я подгруппа (основная) (n=38)
500-2000 41,52±2,25 22,24±1,25*+# 21,39±1,28*+# 20,14±1,22*+# 24,73±1,34*+# 27,80±1,26*+ 36,54±1,37
4000-8000 60,27±2,46 32,63±1,26* 32,14±1,33*+ 31,54±1,44*+ 35,85± 1,35* 42,2±1,47 45,18± 1,61
Тональные пороги слуха при костной проводимости
3-я подгруппа (контрольная) (n=8)
500-2000 42,60±2,28 41,28±2,16 40,54±2,26 42,63±2,19 44,51±2,21 45,36±2,23 47,85±2,24
4000-8000 52,75±2,31 49,52±2,24 48,37±2,20 49,25±2,21 50,33±2,26 50,86±2,25 51,27±2,27
4-я подгруппа (основная) (n=38)
500-2000 47,26±1,79 25,23±1,24*+ 24,75±1,35*+ 27,07±1,21*+ 30,14±1,25*+ 33,4±1,24*+ 38,54±1,26
4000-8000 49,35±2,08 34,03±1,33* 32,86±1,23*+ 31,76±1,32*+ 37,89±1,31*+ 39,50±1,43+ 41,47±1,59

Примечание: норма слуха на всех частотах 10 дБ.
p<0,05* – достоверность по сравнению с первоначальным значением показателя на 1-м этапе лечения до лечения.
p<0,05 # – достоверность по сравнению с аналогичным показателем между больными с двусторонней и односторонней тугоухостью.
p<0,05 + – достоверность по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Таблица 3. Показатели гемодинамики у больных с острой сенсоневральной тугоухостью

Сроки наблюдения ВА
(норма 70,4±2,6%) ВО
(норма 14,3±1,2%)
М+m
Односторонняя тугоухость Двусторонняя
тугоухость Односторонняя
тугоухость Двусторонняя
тугоухость

1-я группа (контрольная) (n=16)
1-я подгруппа
(n=8) 3-я подгруппа
(n=8) 1-я подгруппа
(n=8) 3-я подгруппа
(n=8)
1-й этап лечения
До лечения 139,7±2,4 139,3±2,5 36,3±1,6 38,5± 1,4
1-й курс 132,8±2,3 135,1±2,3 30,2±1,4 32,4± 1,3
2-й этап лечения
2-й курс 129,3±2,6 131,2± 2,4 29,8±1,3* 31,2±1,1
3 месяца 128,5±2,2 135,9±2,2 31,1±1,2 33,8±1,1
9 месяцев 130,4±2,5 137,1±2,3 33,5±1,3 35,4±1,2
2-я группа (основная) (n=84)
1-й этап лечения
2-я подгруппа (n=56) 4-я подгруппа (n=38) 2-я подгруппа
(n=56) 4-я подгруппа
(n=38)
До лечения 140,2±2,5 136,4±2,7 37,2±1,7 39,6±1,3
1-й курс 91,3±1,5*+ 127,6±2,7# 21,3±1,2*+ 27,7±1,2*
2-й этап лечения
2-й курс 84,7±1,2*+ 105,3±3,5*# 18,4±1,5*+ 23,12±1,3*#
3 месяца 94,4±1,1*+ 100,2±3,3*+ 19,4±1,4*+ 24,9±1,2*#+
9 месяцев 106,5±2,4*+ 120,6±3,6 23,7±1,2*+ 30,4±1,3*#

Примечание:
p<0,05* – достоверность по сравнению с первоначальным значением показателя на 1-м этапе до лечения.
p<0,05 # – достоверность по сравнению с аналогичным показателем между больными с двусторонней и односторонней тугоухостью.
p<0,05 + – достоверность по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.
р* < 0,05 по сравнению с показателями до лечения

Таблица 4. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма
у больных с острой односторонней сенсоневральной тугоухостью

Показатели вариабельности сердечного ритма
Сроки наблюдения P
(мс2) VLF
(мс2) VLF
(% от Р) SI
(ед.) P
(мс2) VLF
(мс2) VLF
(% от Р) SI
(ед.)
Норма 191,2±16,5 62,5±7,3 30,5±2,3 100,2±12,5 191,2±16,5 62,5±7,3 30,5±2,3 100,2±12,5
1-й этап лечения
1-я подгруппа (контрольная)
(n=8) 2-я подгруппа (основная)
(n=56)
До лечения 778,6±46,5 395,5±24,2 50,8±3,5 232,3±14,2 785,3±46,3 406,8±26,8 51,2±3,3 245,2±14,7
1-й курс 751,3±45,3 373,3±23,5 49,7±3,2 220,4±14,2 638,5±32,7 244,5±14,8*+ 36,1±2,2*+ 146,6±12,4*
2-й этап лечения

1-я подгруппа (контрольная)
(n=8) 2-я подгруппа (основная)
(n=56)
До лечения 623,4±32,4 308,6±23,4 49,5±3,4 218,9±14,3 494,7±26,7* 192,4±12,6*+ 38,9±2,3*+ 140,7±12,3*+
2-й курс 736,7±34,2 363,2±23,7 49,3±3,1 211,4±14,2 384,1±26,4*+ 123,6±12,4*+ 32,3±2,2*+ 121,9±11,5*+
3 месяца 947,2±35,7 459,3±24,3 48,5±3,4 209,3±14,6 442,6±26,2*+ 147,8±12,3*+ 33,4±2,4* 148,9±13,9+
9 месяцев 990,7±35,3 481,5±24,2 48,6±3,3 223,1±14,4 435,5±26,3*+ 168,5±12,3* 38,7±2,3*+ 172,4±13,5+
12 месяцев 1064,5±46,9 523,7±25,5 49,2±3,2 226,5±14,3 436,8±26,5*+ 183,9±13,5*+ 42,1±2,7 197,5±13,7

Примечания:
p<0,05* – достоверность по сравнению с первоначальным значением показателя до лечения на 1-м этапе лечения.
p<0,05 + – достоверность по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.