Галантамин-электрофорез и многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами в реабилитации больных с сахарным диабетом

Медицинская технология

Скачать в формате WORD

АННОТАЦИЯ

Представлена медицинская технология для лечения больных с сахарным диабетом II типа, средней тяжести, осложненным диабетической дисциркуляторной энцефалопатией и периферической полинейропатией, а также липодистрофией. Эта технология включает в себя лекарственную терапию, а также галантамин-электрофорез и многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами. Данная технология позволяет существенно уменьшить болевой синдром, проявления дисциркуляторной энцефалопатии и липодистрофии, нормализует углеводный и липидный обмен, а также снижает вес у больных и положительно сказывается на их водном обмене.
Медицинская технология предназначена для специалистов: физиотерапевтов отделений физиотерапии и реабилитации ЛПУ.
Патент №2317118 «Способ лечения липодистрофии у больных с сахарным диабетом» от 20.02. 2008 г. Патентообладатель: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Авторы: Лазаренко Н.Н., Герасименко М.Ю.
Разработчик: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (директор – член-корр. РАМН, проф. Оноприенко Г.А.), 129110 г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.
Авторы: к.м.н. Лазаренко Н.Н., д.м.н., проф. Герасименко М.Ю.
Рецензенты: 
Зав. кафедрой физиотерапии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования д.м.н., проф. Куликов А.Г.
Зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России д.м.н., проф. Корчажкина Н.Б.

 

ВВЕДЕНИЕ 
Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и на сегодняшний день сохраняет тенденцию своего роста на 6 – 10% в год [1, 6]. Это подтверждается и отечественными статистическими данными. Так, например, в Московской области в 2003-2004 г.г. болезни эндокринной системы, в целом, составляли 36,4±1,9 случаев на 1000 человек среди взрослого населения, а среди детей, в возрасте от 0 до 14 лет – 19,6±2,4 случаев [5].
Актуальность изучения сахарного диабета и создания новых методов восстановительного лечения для больных с этим заболеванием связана с высоким риском тяжелых неврологических и кардиоваскулярных осложнений и ранними смертельными исходами у них [1, 10, 11].
В соответствии с классификацией диабетических нейропатий выделяют центральную и периферическую формы поражения нервной системы. Наиболее тяжело развивается центральная форма диабетической нейропатии, к которой относится проградиентно развивающаяся на фоне нарушений углеводного обмена дисметаболическая энцефалопатия. Она часто возникает после перенесенных острых кетоацидотических и гипогликемических эпизодов. При этом возникновение периферической диабетической полинейропатии диагностируется, по данным некоторых авторов, в 100% случаев. В то же время появление липодистрофии связано с высоким уровнем глюкозы и инсулина в местах введения инъекций, которые, на фоне механической травмы, снижают мобилизацию свободных жирных кислот и способствуют образованию липодистрофии. В результате этого возникают нейротрофические нарушения – в виде локальных изменений микроциркуляции и жирового обмена, а также роста соединительной ткани в данных местах, что приводит к нарушению всасываемости инсулина. В этих случаях больным приходится превышать необходимую дозу инсулина, что может вызывать у них гипогликемическое состояние. Постинсулиновые липодистрофии – нечастые осложнения, но, тем не менее, они могут ухудшить течение сахарного диабета [1].
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 
Инсулиннезависимый сахарный диабет  (МКБ-10: класс IV. E11),  инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E11.4), ожирение (Е66), локальное отложение жира (Е65).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ 
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур, в том числе: острые воспалительные или острые невоспалительные заболевания, декомпенсация любых патологических процессов, в том числе кризы (например, гипертонический), артериальное давление, превышающее значения 170 и 100 мм рт. ст., тяжелые нарушения ритма сердца, кровотечения, эпилепсия, лихорадка, онкологические заболевания.
2. Местные противопоказания к проведению технологии, в том числе: наличие инородных предметов в области воздействия, наклонность к образованию кровоизлияний, гнойные, вирусные, грибковые и  другие инфекционные заболевания, нарушение целостности кожных покровов, доброкачественные опухоли в зоне воздействия и др.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ  
1. Кабинет, стандартно оборудованный для проведения физиотерапевтических процедур.
2. Раствор галантамина – 1 мг/мл, АО СОФАРМА – Болгария, 1220 София, регистр. удостоверение № ПN008777 от 26.08. 2005 г.
3. Аппарат электромиостимулятор многоканальный низкочастотный биполярный импульсный «Миомодель-10», ООО НПП «Гравитон», РФ, г. Москва, регистр. удостоверение № ФСР 2008/02601 от 29.04. 2008 г.
4.  Аппарат для гальванизации и лекарственного электрофореза «ЭЛФОР», ООО НПФ «НЕВОТОН», РФ, Санкт-Петербург, Регистр. удостоверение № ФСР 2009/05259 от 09.07. 2009 г.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Методика №1

Галантамин-электрофорез по эндоназальной методике

Процедура проводится от аппарата «ЭЛФОР». При этом раздвоенный электрод-анод, смоченный водой и раствором галантамина – 1 мг/мл,  помещают эндоназально с двух сторон. Второй электрод-катод располагают в верхне-грудном отделе позвоночника. Сила тока регулируется до ощущения слабого покалывания – до 2 мА. Время процедуры – до 20 мин, курс 10-12 процедур, через день. Процедура чередуется по дням с многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами.
Методика №2
Многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами в области туловища и конечностей 
Используется аппарат «Миомодель-10» [2]. Две пары электродов устанавливаются на участки липодистрофии в областях: плеча и бедра (с двух сторон), передней стенки живота, а также в проекции надпочечников на уровне нижне-грудного отдела позвоночника. При этом электроды накладываются выше и ниже участков липодистрофии, воздействие осуществляется одновременно на все области за одну процедуру, при этом сила тока регулируется до умеренного сокращения мышц под электродами (0,1-100 мА). Время воздействия 10-20 мин, частота модуляции импульсного тока от 20 Гц до 120 Гц, длительность периода 4-6 с, курс лечения 10-12 процедур, через день.
В данной методике №2 используются обычные физиотерапевтические электроды длиной, соответствующей поперечнику участка липодистрофии, и шириной 2-2,5 см. В других, отмеченных выше областях, используются электроды размером 16х2,5 см.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 
И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ 
1. Во время проведения процедуры электрофореза на коже в области наложения электродов обычно возникает гиперемия, которая может держаться до двух часов. Эта гиперемия является естественной реакцией кожи на действие постоянного тока и проходит самостоятельно.
2. После процедуры может возникнуть физиобальнеореакция, которая сопровождается слабостью и сонливостью, что не требует дополнительных вмешательств. Эта реакция проходит самостоятельно в течение двух часов.
3. Неприятные ощущения под электродами во время электростимуляции можно устранить, уменьшив силу тока.
4. Аллергическая реакция на раствор галантамина возникает крайне редко. Она проявляется в виде локального дерматита, повторяющего форму прокладок в области воздействия. Для ее устранения следует отменить данную процедуру и назначить больному прием антигистаминных препаратов в обычных дозировках (и др.).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Наблюдались 110 больных с сахарным диабетом II типа, средней тяжести, осложненным диабетической дисциркуляторной энцефалопатией и периферической полинейропатией, а также постинсулиновой липодистрофией в области введения инсулина (у 42% больных). Средний возраст больных составлял 52,5±3,3 года. Все больные были обследованы и получали адекватную патогенетическую терапию сахарного диабета и сопутствующих заболеваний.
Все больные были разделены на две группы.
1-я группа (контрольная, 10 человек) получала стандартный курс лекарственной терапии.
2-я группа (основная, 100 человек), помимо стандартного лечения, получала предложенную нами медицинскую технологию, заключающуюся в применении галантамин-электрофореза (по методике №1) и многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами (по методике №2).
Клиническое обследование больных включало клинико-лабораторные и биохимические методы исследования, в том числе изучалось содержание: глюкозы в капиллярной крови натощак (в норме <5,5 ммоль/л), глюкозы в моче (в норме отсутствует); гликозилированного гемоглобина в крови (HbA1c в норме 4,0%-5,9%, который является интегральным показателем состояния углеводного обмена за 6-8 недель, поэтому его уровень проверяли 1 раз в три месяца); триглицеридов (ТГ, в норме <1,7 ммоль/л), общего холестерина (ХС, в норме <5,17 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП-ХС, в норме >1,55 ммоль/л) и др.
Состояние регионарного кровотока оценивалось с помощью  реовазографии (РВГ)с симметричных участков голеней и стоп с регистрацией реовазограмм на 4-канальном реографе 4РГ- 1М с подключением к электрокардиографу «Элкар-4». Для характеристики РВГ использовались основные реографические показатели: реографический индекс (РИ, норма на голени – 0,074 Ом, на стопе – 0,068 Ом), отражающий величину пульсового кровенаполнения голеней и стоп, диастолический  индекс (ДИ, норма на голенях – 56,5%, на стопах – 52,4%), характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока и др.
Изучение электровозбудимости проводилось на аппарате «Магнон-Скиф». При этом нормальный ответ на экспоненциальный ток икроножной и передней большеберцовой мышц составлял 22,2±2,4 мА.
Когнитивные нарушения у больных диагностировались с помощью психологических методов, таких как шкала оценки психического статуса MMSE (Mini Mental State Examination) и шкала количественной оценки степени выраженности (в баллах) нарушений различных составляющих психической деятельности Рощиной И.Ф.
При исследовании электроэнцефалографии (ЭЭГ), которая выполнялась на компьютерном комплексе «Нейрон – Спектр-2», изучались некоторые важные показатели в частотных диапазонах: 8-13 Гц (альфа-диапазон и альфа-ритм); от 14 Гц до 40 Гц (бета-диапазон); до 4 Гц (дельта-диапазон).
Дополнительно проводилось интегральное исследование электрической проводимости биологических тканей больных (биоимпедансный анализ) на аппаратно-программном комплексе «АВС-01 «Медасс» – на низкой и высокой частотах (20 и 500 кГц). Длительность цикла измерений составляла 120 с. Изучался целый ряд важных показателей, в частности: вес больного (кг),  индекс Кетле-Гульда-Каупа – индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), жировая масса тела (ЖМТ, кг), масса всех липидов в организме, тощая масса тела (ТМТ, кг) – масса тела без жира. Ее компонентами, в частности, являются: общая вода организма, мышечная масса, масса скелета и др.
Принято считать вес недостаточным при ИМТ менее 20 кг/м2, нормальным – при ИМТ от 20 кг/м2 до 25 кг/м2, избыточным – при  ИМТ от 25 кг/м2 до 30 кг/м2. Ожирение соответствует ИМТ от 30 кг/м2 до 40 кг/м2, выраженное ожирение – ИМТ более 40 кг/м2.
ЖМТ и ТМТ рассчитывались математически (эти значения считались должными значениями) и по импедансу. При этом вычислялся объем общей воды организма (ОВ, л).
Участки постинсулиновой липодистрофии оценивались визуально и измерялись (см).
Критериями эффективности мы считали нормализацию углеводно-липидного обмена, снижение массы тела, нормализацию гемоциркуляции, уменьшение участков липодистрофии.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартной программы Statistica Microsoft Excel 2007. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M±m). Достоверность различий между параметрическими величинами оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t-тест) – при нормальном распределении значений  переменных; а также критериев Манна, Уитни и Вилкоксона – при распределении значений переменных, отличных от нормальных. Различия средних показателей считались достоверными, если величина t соответствовала уровню значимости p<0,05. При этом считалось р<0,05*  – по сравнению с исходным значениями данного показателя. Степень корреляционной связи определялась по величине коэффициента корреляции. Для этого использовалась общая классификация корреляционных связей (по Ивантер Э.В., Коросову А.В., 1992): сильная, или тесная степень при коэффициенте корреляции r >0,70; средняя при 0,50<r<0,69; умеренная при 0,30<r<0,49; слабая при 0,20<r<0,29; очень слабая при r<0,19.
При исследовании была отмечена следующая динамика лабораторных показателей у данных больных. Во 2-й (основной) группе больных гликемия натощак до лечения составляла 10,70±0,39 ммоль/л (p<0,05*), после курса лечения – 6,62±0,34 ммоль/л (p<0,05*), через 3 месяца – 6,71±0,39 ммоль/л (p<0,05), через 6 месяцев – 6,73±0,39 ммоль/л (p<0,05*), через 9 месяцев – 6,79±0,34  ммоль/л (p<0,05*), через 12 месяцев – 7,86±0,29 ммоль/л. (табл. 1). После курса лечения глюкозурия у данных больных снизилась до значений 6,62±0,34 г/сут. (p<0,05, по сравнению с исходным состоянием – 10,70±0,39 г/сут.). Через 3 и 6 месяцев глюкозурия была достоверно ниже исходных значений и была равна – 6,71±0,39 г/сут. (p<0,05*), и 6,73±0,39 г/сут. (p<0,05*),; соответственно, через 9 месяцев – 6,79±0,34  г/сут. (p<0,05*),  а через 12 месяцев – 7,86±0,29 г/сут. При этом показатель HbA1c до лечения составлял – 9,76±0,58% (p<0,05*); через 3 и 6 месяцев он был равен – 6,82±0,23% (p<0,05),  и 6,87% (p<0,05), соответственно; а через 12 месяцев – 8,16±0, 31%.
У больных в 1-й (контрольной) группе показатели углеводного обмена после курса лечения достоверно улучшились, но уже к 6 месяцам эти показатели соответствовали состоянию субкомпенсации больных у 20% больных, а остальные 80% больных нуждались в повторной госпитализации в связи с ухудшением состояния (высокая гликемия, глюкозурия и др.).
У всех больных до лечения характерная «липидная триада» определялась повышенным уровнем ТГ и ХС, а также пониженным уровнем ЛПВП-ХС (табл. 1). Наиболее выраженная положительная динамика данных показателей была выявлена в значениях данных показателей у больных 2-й (основной) группы.  При этом в этой группе больных уровень ХС до лечения соответствовал 6,23±0,21 ммоль/л, после курса лечения – 5,26±0,16 ммоль/л (p<0,05), ммоль/л; через 3 месяца – 5,31±0,18 ммоль/л (p<0,05); через 6 месяцев – 5,76±0,16 ммоль/л (p<0,05) и через 9 месяцев – 5,85±0,14 ммоль/л (p<0,05); а через 12 месяцев – 5,92±0,11 ммоль/л.  Максимальное снижение уровня ТГ после лечения также произошло у больных 2-й (основной) группы: со значений до лечения – 2,89±0,14 ммоль/л (p<0,05*); до значений после курса лечения – 1,78±0,11 ммоль/л (p<0,05); через 3 месяца – 1,81±0,25 ммоль/л (p<0,05); через 6 месяцев – ……через 9 месяцев – 1,88±0,17 ммоль/л (p<0,05); а через 12 месяцев – 2,05±0,21 ммоль/л. В то же время, фракция ЛПВП-ХС, пониженная до лечения до значений 0,85±0,06 ммоль/л, после курса лечения повысилась до 1,25±0,05 ммоль/л (p<0,05*#); через 3 месяца она составляла – 1,24±0,03 ммоль/л (p<0,05*#); через 6 месяцев – 1,22±0,05 ммоль/л (p<0,05*#); через 9 месяцев – 1,08±0,05 ммоль/л (p<0,05*#); и через 12 месяцев – 1,05±0,06 ммоль/л.
У больных 1-й (контрольной) группы после курса лечения приведенные выше показатели улучшились, но уже через 6 месяцев они стали вновь ухудшаться, что совпало с обострением заболевания.
Дегидратация тканей, характерная для всех изученных групп больных сахарным диабетом, нарушает многие физиологические функции их организма. Снижение объемов жидкостей в организме повышает вязкость крови и, соответственно, замедляет скорость транспортируемых ею веществ. Известно, что потеря жидкости в организме приводит к появлению ряда симптомов (наблюдаемых также и у большинства наших больных): это головные боли, снижение трудоспособности, плохой сон и др. При этом потеря даже 1% жидкости сопровождается жаждой и приводит к увеличению потребления воды, что так характерно для больных сахарным диабетом. Все это вызывает ухудшение кровообращения – как центрального, так и периферического [11]. Так, у больных 2-й (основной) группы до лечения показатель ОВ был равен 37,80±1,48 л (p<0,05*), что составляло 78% от должных значений (48,71±3,63 л), как видно из таблицы 2. После курса лечения показатель ОВ увеличился до 43,46±1,81 л, через 3 месяца он составлял 43,63±1,85 л, через 6 месяцев – 42,72±1,85 л, через 9 месяцев – 42,24±1,78 л, через 12 месяцев – 40,64±1,66 л. У больных 1-й (контрольной) группы лекарственная терапия существенного влияния на водный обмен их организма не оказала.
Проведенные в динамике РВГ исследования показали благоприятное влияние примененных нами физических факторов на состояние больных. У большинства этих больных, кроме больных 1-й (контрольной) группы, выявлены увеличение сниженной до лечения амплитуды реографической волны и наклона ее восходящей анакротической части, норализация рисунка ее дикротического зубца, а также сглаживание дополнительных волн анакроты. У больных 2-й (основной) группы после лечения по предложенной нами медицинской технологии улучшилось периферическое  кровообращение нижних конечностей за счет увеличения их кровенаполнения, снижения рефлекторного спазма артерий и застойных явлений в венозном отделе сосудистой системы нижних конечностей, что подтверждалось достоверными изменениями показателей РВГ (табл. 3). Так, в частности, показатель РИ в области стоп составлял до лечения 0,042±0,003 Ом (p<0,05, по сравнению с нормой), после курса лечения – 0,059±0,004 Ом (р<0,05*), через 3 месяца – 0,057±0,003 Ом, через 6 месяцев – 0,056±0,002 Ом, через 9 месяцев 0,054±0,003 Ом, через 12 месяцев 0,051±0,002 Ом. В то же время в области голеней этот показатель был равен до лечения 0,051±0,005 Ом (p<0,05, достоверно, по сравнению с нормой), после курса лечения – 0,069±0,003 Ом (p<0,05*), через месяц – 0,070±0,005 (р<0,05*)  через 3, 6 и 9 месяцев соответственно – 0,068±0,005 Ом ;  0,066±0,006 Ом и 0,064±0,002 Ом, через 12 месяцев – 0,058±0,003 Ом.
О высокой эффективности предлагаемого комплекса лечения у больных 2-й (основной) группы свидетельствует также значительное улучшение венозного оттока. При этом показатель ДИ на голенях до лечения составлял 91,2±2,9% (p<0,05, по сравнению с нормой), после курса лечения – 58,2±3,1% (р<0,05*), через 3, 6 и 9 месяцев соответственно – 58,8±1,1% (р<0,05*), 59,3±1,2% и 59,8±1,2%, через 12 месяцев –63,9±2,7 %.
В 1-й (контрольной) группе у больных достоверных изменений данных показателей РИ и ДИ не было выявлено.

Важным положительным критерием лечения данных больных является уменьшение выраженности избыточной массы тела, которая у больных 2-й (основной) группы в процессе лечения снизилась с 110,42±1,26 кг до 98,30±1,54 кг – на 11,3±0,76 кг (табл. 2). При этомзначение показателя ИМТ, измеренное по импедансу, до лечения составляло 34,6±1,25 кг/м2 и достоверно отличалось от должного значения этого параметра для данных больных – 21,58±1,27 кг/м2. После курса лечения ИМТ снизился до значений 27,36±1,55 кг/м2 (p<0,05), через 3, 6 и 9 месяцев  этот показатель не повышался. Эффективность предложенной нами медицинской технологии подтверждалось достоверным снижением ЖМТ и положительной динамикой роста ТМТ. В то же время у больных в 1-й (контрольной) группе вес снизился после курса лечения только на 0,43±0,5 кг, а индекс ИМТ изменялся, но недостоверно. Причем достоверных изменений ЖМТ и ТМТ не было отмечено. Участки липодистрофии у больных 2-й (основной) группы уменьшились в размерах на 50%, стали более мягкими и менее болезненными. У больных 1-й (контрольной) группы эти участки совсем не изменились.
У 84% данных больных выявлены клинические проявления умеренно выраженной (субкомпенсированной) диабетической дисциркуляторной энцефалопатии I степени, для которой были характерны когнитивные расстройства, сопровождающиеся головными болями, снижением памяти, эмоциональной неустойчивостью и раздражительностью. При этом в 1-й (контрольной) и 2-й (основной) группах больных до лечения показатели по шкале MMSE соответственно были равны 28,8±0,6 баллам и 27,2±0,7 баллам, по шкале Рощиной – 18,2±0,7 баллам и 18,7±0,2 баллам. Во время исследования отмечена умеренная связь выраженности неврологического дефицита у больных и уровня их когнитивных нарушений (r=0,6).
Сравнительный анализ ЭЭГ до лечения показал, что для данных больных были характерны дезорганизация, десинхронизация и «уплощение» фоновых показателей ЭЭГ. Кроме общей тенденции снижения основных ритмов у больных регистрировалась также медленно-волновая активность. Так, показатели ЭЭГ доминантного полушария у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии  до лечения во 2-й (основной) группе были аналогичными с таковыми у больных 1-й (контрольной) группы. При этом у больных во 2-й (основной) группе мощность дельта-диапазона в теменно-затылочных отведениях соответствовала 26,4%, в теменно-височных – 19,3%; мощность бета-диапазона в теменно-затылочных отведениях – 53,1%. Индекс альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях был меньше 60%, причем наиболее часто отмечался альфа-ритм частотой 8,0-8,5 Гц, форма вершины этих волн была сглажена или расщеплена.
В результате проведенного лечения по методике № 1 и №2  больные 2-й (основной) группы отмечали существенное улучшение самочувствия, что проявлялось в первую очередь в снижении уровня когнитивных расстройств в виде улучшения памяти, внимания, повышения умственной трудоспособности в течение 8-9 месяцев наблюдения.
После проведенного лечения у 74% больных  2-й (основной) группы больных на ЭЭГ отмечены положительные изменения биоэлектрической активности мозга. Коррекция изменений состояла в уменьшении количества медленноволновой активности дельта-диапазона и нормализации показателей альфа-ритма. Улучшение показателей альфа-ритма наблюдали как в фоновой ЭЭГ, так и в период нагрузочных тестов. При этом  повышался индекс альфа-ритма до 65 %, он становился более регулярным, наиболее часто эти колебания имели частоту 9-11 Гц.  Не изменилась ЭЭГ только у больных 1-й (контрольной) группы.
Корреляционный анализ показал, что взаимосвязи качественных параметров ЭЭГ (амплитуда альфа-ритма, амплитуда бета-ритма) данных больных  с нейропсихологическими данными были слабыми (0,20<r<0,29). Более значимыми были связи количественных показателей мощности  дельта-диапазона и когерентности в лобно-затылочных отведениях с уровнем когнитивного дефицита по шкале MMSE (r=0,55 и r=0,68, соответственно) и по шкале Рощиной (r=0,64 и =0,77, соответственно).
При проведении нервно-мышечной диагностики было установлено, что для большинства пациентов в икроножных мышцах с двух сторон преобладали количественные и качественные изменения показателей нервно-мышечной диагностики по типу спастических явлений, то есть у них снижалась электровозбудимость на все изучаемые виды токов. У больных 2-й (основной) группы закономерно после курса лечения улучшилось функциональное состояние мышц нижних конечностей, что сопровождалось изменением показателей электровозбудимости. Следует подчеркнуть, что наиболее показательным для определения в динамике функционального состояния мышц нижних конечностей, является их ответ в виде сокращения этих мышц на самый физиологичный для скелетных мышц – экспоненциальный ток. Так, при исследовании икроножной мышцы до лечения значения данного тока были равны 11,62±1,3 мА (р<0,05*, норма 22,2±2,4 мА); после курса лечения – 18,25±1,51 мА (р<0,05); через 1,3, 6 и 9 месяцев соответственно – 18,43±1,11 мА; 18,54±1,11 мА (р<0,05), 18,10±1,12 мА (р<0,05) и 17,65±1,22 мА (р<0,05); через 12 месяцев – 15,75±1,72 мА (табл 4).
Противоположная картина – в виде снижения электровозбудимости выявлялась в передних большеберцовых мышцах во всех группах больных. Так, например, у больных 2-й (основной) группы в передней большеберцовой мышце выявлено достоверное повышение показателей в ответ на экспоненциальный ток. Выявленные изменения характеризуют атонию этих мышц, которая сопровождалась снижением их функции из-за перераспределения функциональной нагрузки на мышцы у данных больных с полинейропатией. Так, у больных 2-й (основной) группы значения экспоненциального тока при исследовании передней большеберцовой мышцы соответствовали до лечения 33,11±2,3 мА (р<0,05*), после курса лечения 23,86±1,8 мА (р<0,05), через месяц -24,62±1,7 мА (р<0,05); через 3 месяца – 25,70±1,7 мА (р<0,05), через 6 месяцев – 26,34±1,5 мА (р<0,05), через 9 месяцев – 226,68±1,8 мА (р<0,05), через 12 месяцев – 27,00±1,3 мА.
Полученные данные свидетельствуют о наиболее выраженном влиянии предложенной нами медицинской технологии на восстановление тонуса и повышение функциональной активности мышц, что способствовало увеличению локомоторной подвижности больных. При этом у больных в 1-й (контрольной) группе достоверных изменений показателей электровозбудимости не произошло.
Применение многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами выявило ее большую перспективность для больных с сахарным диабетом, которые не всегда могут выполнять необходимые им нагрузочные физические упражнения. Поэтому многоканальная электростимуляция имеет своей целью в значительной мере заменить необходимую физическую нагрузку для больных. Важно отметить также, что при этом уменьшается и выраженность у них инсулинорезистентности. Это связано с тем, что при мышечном сокращении активизируется аэробный и анаэробный пути обмена, улучшается работа внутриклеточных транспортеров, и расщепление глюкозы протекает в цитозоле мышечного волокна – независимо от снижения уровня инсулина, которое возникает при мышечном сокращении [3, 4].
В использованной нами медицинской технологии выбор галантамина объясняется его высокой эффективностью при воздействии на рефлекторные центры продолговатого и спинного мозга. При этом электрофоретическое воздействие (в отличие, например, от инъекционных методик с использованием этого же препарата) не приводит к спазмам сосудов. Напротив, галантамин нормализует тонус гладких мышц. Электрофоретическое воздействие галантамина обладает также рядом других преимуществ. Так, данный препарат накапливается постепенно, формируя депо в коже, и действует в микродозах, поэтому его побочное эффекты обычно не проявляются. Электрофоретическое воздействие галантамина не требует повышения его дозы при лечении более тяжелых случаев заболеваний (как это обычно приходится делать при других способах применения галантамина). Важно и то, что галантамин быстро достигает очага поражения в центральной нервной системе. Он также менее токсичен по сравнению с другими лекарственными средствами, например, прозерином, улучшающими нервно-мышечную проводимость. Кроме того, галанатамин обладает более выраженными эффектами центрального действия, тогда как прозерин более эффективен только на периферии. Галантамин активизирует работу ретикулярной формации и, в целом, всей центральной нервной системы, а также уменьшает проявления психовегетативных нарушений [12, 13, 14].
Галантамин-электрофрез применяют при лечении многих заболеваний: арахноидите, при развитии развитии вялых парезов и параличей, прогрессирующей мышечной дистрофии, детских церебральных параличах. При полинейропатиях отмечается его положительное влияние на нерно-мышечную проводимость и профилактику роста соединительной ткани. При травматических плекситах подобная методика используется для стимуляции реиннервации. При травматических поражениях пояснично-крестцового сплетения отмечается его потенциирующая ацетилхолиновая активность. Применяется галантамин-электрофрез в восстановительном периоде лечения полиомиелита большими курсами лечения (до 30 процедур), при этом после двухмесячного перерыва можно этот курс лечения повторить [5, 6, 7, 8, 9].
В соответствии с общепринятыми критериями компенсации сахарного  диабета, нами был проведен сравнительный анализ перехода наших больных из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации под воздействием лечения. Так, достоверное снижение глюкозы произошло у пациентов 1-й (контрольной) и 2-й (основной) групп, получавших лечение. Но наиболее выраженная и длительная позитивная динамика отмечалась у пациентов 2-й (основной) группы, получавших лечение по предложенной нами технологии. При этом у них после курса лечения уровень гликемии снизился на 36,5±2,5% (p<0,05), через 3 месяца – на 34,6±2,2 %, через 6 месяцев – на 34,3±1,9%, через 9 месяцев на 33,0±2,1%. Это состояние соответствовало субкомпенсации и параметры гликемии имели сильную степень корреляции (r=0,83, р<0,05);) с реографическим индексом РВГ.
Для данных больных до лечения были также характерны выраженные изменения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей. Эффективность предложенной медицинской технологии при лечении данных больных 2-й (основной) группы проявилась в отчетливом ускорении восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате, что проявилось в своем оптимальном воздействии на динамику объема активных движений у больных 2-й (основной) группы. Так, у этих больных до лечения снижение мышечной силы было отмечено в 95% случаев, а после лечения их число сократилось до 61% (р<0,05); атрофия мышц до лечения отмечалась у 83 % больных, а после лечения – у 62% больных, что коррелировало с улучшением элекровозбудимости икроножной мышцы на экспоненциальный ток – r=0,72 (р<0,05). Жалобы на болевой синдром до лечения предъявляли 89% больных, после лечения – 61%, что коррелировало с показателем РИ – r=0,71 ( р<0,05); онемение до лечения беспокоило 72% больных, после лечения – 52%. Сухожильные рефлексы до лечения были снижены у 67 % больных, после лечения – у 53 %.

Во 2-й (основной) группе больных, получавших лечение по предложенной нами медицинской технологии, отмечено нормализующее влияние примененных при этом физических факторов на перераспределение жидкости, что должно было обеспечить неспецифический быстрый ответ организма больных сахарным диабетом саногенетической направленности. Это также могло положительно влиять на некоторые патогенетические звенья метаболического синдрома, в частности, увеличить скорость липолиза из адипозной ткани, что привело к существенному снижению веса больных и, в частности, к уменьшению (на 30%) размеров, а также плотности и болезненности очагов липодистрофии. У больных же 1-й (контрольной) группы улучшение клинического состояния было выражено значительно слабее.
Изучение отдаленных результатов лечения в 1-й (контрольной) и 2-й (основной) группах показало, что у больных во 2-й (основной) группе, получавших лечение физическими факторами, было отмечено меньшее количество рецидивов, а также была выявлена большая эффективность лечения, чем в 1-й (контрольной) группе. Так, из 100 больных 2-й (основной) группы отсутствие рецидива на протяжении 9 месяцев наблюдалось у 86% больных, рецидив до 6 месяцев наступил у 5% больных, рецидив до года наступил у 9% больных.
В 1-й (контрольной) группе выраженный терапевтический эффект был отмечен после курса лечения только у 40% больных. Остальные 60% больных находились в состоянии декомпенсации и, в связи с ухудшением состояния, уже через 5-6 месяцев половина из них нуждалась в госпитализации (из-за высокой гликемии, глюкозурии, появления ацетона в моче, усиления болевого синдрома и др.). Эти больные провели в стационаре 91±4,7 койко-дня. Во 2-й (основной) группе за 12 месяцев было госпитализировано всего 2 человека и, они провели в стационаре 36±1,7 койко-дней, что достоверно отличалось от сроков пребывания в стационаре больных 1-й (основной) группы.
Таким образом, применение предложенной нами медицинской технологии у 86% больных сахарным диабетом II типа, средней тяжести (осложненным диабетической дисциркуляторной энцефалопатией и периферической полинейропатией, а также постинсулиновой липодистрофией), включающей галантамин-электрофорез и многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами, улучшило общую клиническую картину заболевания. Это проявилось в снижении болевого синдрома, ускорении темпа движений при ходьбе, улучшении трудоспособности у больных. Все это способствовало более длительным срокам ремиссии и снижению пребывания больных в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Диабетическая нейропатия. Клинические проявления, вопросы диагностики и патогенетической терапии: учебно-методическое пособие / О.В. Занозина, Г.Н. Варварина, Г.П. Рунов и др. – Н. Новгород: Изд. НГМА, 2006. – 60 с.
  2. Есютин А.А. Многоканальный электростимулятор. – / А.А. Есютин, Н.Н Лазаренко, Е.В. Прохоров. Патент на изобретение № 2128529 от 10.04.1999 – М.: Изд. РАПТЗ. – 1999. – 4 с.
  3. Мак-Комас А. Дж. Скелетные мышцы (строение и функции). / А. Дж. Мак-Комас.–Пер. с англ.–Киев: Олимпийская литература,  2001.–406 с.
  4. Мохан Р. Биохимия мышечной деятельности и физической тренировки. / Р. Мохан, М. Глессон, П.Л. Гринхафф – Пер. с англ. – Киев: Олимпийская литература, 2001. – 296 с.
  5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х томах. Т. 1.

 / М.Д. Машковский – М.: Медицина.- 1984 – 624 с.

  1. Разрешение на применение новой медицинской технологии  «Галантамин-электрофорез и многоканальная электростимуляция при лечении больных с акне».  АА 0001177, ФС № 2011/225 от 04.08.  2011 г,. ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. – 2011. – 22 с.
  2. Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник). / Под ред. В.М. Боголюбова. – Тверь.: Губернская медицина. – 2003.- И. 403. – 408 с.
  3. Улащик  В.С. Теория и практика лекарственнного электрофореза. / В.С. Улащик  – Минск: Беларусь. – 1975. -205 с.
  4.  Физиотерапия: Национальное руковдство /под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009 г- 864 с. (серия «Национальное руководство»).
  5. Основные показатели состояния здоровья населения Московской области за 2003-2004 гг. / Под ред. В.Ю. Семенова. – М.: Изд. МЗ Моск. обл., 2005 г. – 134 с.
  6. Салтыков Б.Б. Диабетическая микроангиопатия. / Б.Б. Салтыков, В.С. Пауков – М.: Медицина, 2002. – 240 с.
  7. Юдельсон Я.Б. Электронейромиография в диагностике заболеваний нервной системы. Учебное руководство для врачей и студентов медицинских ВУЗов. // Я.Б. Юдельсон, Н.П. Грибова – Смоленск: СГМА, 2005. –169 с.
  8. Zhao Q. Pharmacokinetics and safety of galantamine in subjects with hepatic impairment and healthy volunteers. / Q. Zhao, G. Iyer, Т.Verhaeghe, L. Truyen // Journal of Clinical Pharmacology – 2002. – V.42. – №4. – Р. 428-436.
  9. Traykova M. Antioxidant properties of galantamine hydrobromide. / M. Traykova, Т. Traykov, V. Hadjimitova, et al. // Naturforsch. – 2003. – V. 58 – №5-6. – Р. 361-365.

Таблица 1. Динамика показателей углеводного и липидного обмена
у больных сахарным диабетом средней степени тяжести

Показатель

Сроки наблюдения

До лечения

Курс

3 месяца

6 месяцев

9 месяцев

12 месяцев

M ±m

1-я контрольная группа (n=10 человек)

Глюкоза ммоль/л

10,72±±0,39

6,66±0,34*

6,82±0,17*

7,35±0,23

7,64±0,22

8,23±0,21

Глюкозурия
г/сут.

9,13±0,25

6,76±0,22*

7,12±0,26

7,24±0,22

7,54±0,23

8,22±0,24

ТГ ммоль/л

2,86±0,03

1,82±0,06*

1,94±0,03

2,01±0,03

2,17±0,02

2,19 ±0,02

ХС ммоль/л

6,24±0,12

5,47±0,21*

5,84±0,15

6,07±0,12

6,11±0,13

6,15±0,12

ЛПВП-ХС ммоль/л

0,86±0,03

1,02±0,01*

1,01±0,03*

1,02±0,02

1,01±0,02

0,92±0,01

2-я основная группа (n=100 человек)

Глюкоза ммоль/л

10,70±0,39

6,62±0,34*

6,71±0,39*

6,73±0,39*

6,79±0,34*

7,86±0,29

глюкозурия

9,10±6,38

6,60±6,52*

6,71±5,58*

6,78±5,58*

7,12±6,14*

7,76±0,58

ТГ ммоль/л

2,89±0,14

1,78±0,11*

1,81±0,25*

1,88±0,17*

2,05±0,21

2,05±0,25

ХС

6,23±0,21

5,26±0,16*

5,31±0,18

5,76±0,16

5,85±0,14

5,92±0,11

ЛПВП-ХС ммоль/л

0,85±0,06

1,25±0,05*#

1,24±0,03*#

1,22±0,05*

1,18±0,05*

1,05±0,06

   * – p<0,05 – достоверность показателей, по сравнению с показателями, полученными до лечения в одной подгруппе пациентов;
#  – p<0,05 – достоверность показателей, по сравнению с аналогичными показателями в контрольных  подгруппах.

Таблица 2. Параметры водного баланса и состава тела у больных с сахарным диабетом

 

Изучаемый      параметр

Параметры водного баланса

Группы больных

Параметры
должные

Параметры измеренные

до лечения

  курса

3 месяца

6 месяцев

9 месяцев

12 месяцев

M± m

Общая вода организма (л)

1-я

45,43±1,84

36,54±1,55

37,10±1,76

37,25±1,87

37,22±1,83

37,10±1,86

36,85±1,85

2-я

48,71±1,63

37,80±1,48

43,46±1,81

43,63±1,83

42,72±1,85

42,24±1,78

40,64±1,66

                      Параметры состава тела

Жировая масса тела по импедансу (кг)

1-я

14,38±1,11

27,50±1,45

27,10±1,62

27,08±1,61

27,11±1,59

27,37±1,52

27,42±1,57

2-я

  16,56±1,12

28,12±1,25*

23,60±1,16*

23,28±1,16

23,36±1,16

24,25±1,16

25,62±1,16

Тощая масса тела по импедансу (кг)

1-я

71,62±2,33

55,50±1,35

58,81±1,27

59,38±1,21

58,94±1,25

57,77±1,18

56,32±1,26

2-я

78,44±1,17

66,90±1,20*

71,40±1,28

71,53±1,24

71,38±1,20

70,45±1,17

69,745±1,21

Общая масса тела  кг)

1-я

  71,82±1,42

110,64±1,71

106,10±1,63

105,74±1,60

107,42±1,52

108,35±1,64

109,26±1,85

2-я

  73,2±1,25

110,42±1,26

105,33±1,63

 98,30±1,54

 98,54±1,51

 99,46±1,62

100,52±1,77

Индекс массы тела  (кг/м2)

1-я

  21,51±1,25

  33,52±1,33

 32,17±1,42

 32,84±1,24

 32,92±1,36

 33,05±1,34

 33,11±1,38

2-я

  21,58±1,27

  34,62±1,25

  27,36±1,55

 26,44±1,43

 26,63±1,35

 27,74±1,52

 30,53±1,47

Примечания: n- число больных (1-я группа (контрольная), получавшая лекарственную терапию – 10 человек; 2-я группа, получавшая дополнительно МЭС БТИ и галантамин-электрофорез –  100 человек); M±m – среднеарифметическое значение показателя и его  средняя ошибка; (*) – достоверность  различий между показателями должными и измеренными – до и после лечения (p<0,05).

Таблица 3. Показатели реовазографии областей голеней и стоп со стороны наиболее пораженной ноги у больных сахарным диабетом

Сроки  наблюдения

Показатели  реовазографии

РИ (Ом)

ДИ (%)

Голени

Стопы

Голени

Стопы

Норма

0,074 Ом

0,068 ОМ

56,5

52,4

                                         1-я группа (контрольная) n=10
до лечения0,049±0,0020,041±0,00290,7±2,6

74,3±1,6

Курс0,058±0,0010,048±0,00183,2±1,7

73,6±1,3

1 месяц0,056±0,0030,050±0,00181,8±1,1

74,6±1,2

3 месяца0,054±0,0050,049±0,00282,4±1,4

75,2±1,5

6 месяцев0,052±0,0020,048±0,00183,6±1,3

76,4±1,4

9 месяцев0,050±0,0030,046±0,00384,2±1,5

77,5±1,7

12 месяцев0,049±0,0010,045±0,00486,5±1,4

78,9±1,8

               2-я группа (основная) n=100

До лечения0,051±0,0050,042±0,00391,2±2,983,7±2,2
Курс0,069±0,0030,059*±0,00458,2±1,8*62,5±1,4
1 месяц0,070±0,005*0,058±0,00157,6±1,361,4±1,2
3 месяца0,068±0,0050,057±0,00358,8±1,1*62,6±1,3
6 месяцев0,066±0,0060,056±0,00259,3±1,262,8±1,1
9 месяцев0,064±0,0020,054±0,00359,8±1,463,5±1,4
12 месяцев0,058±0,0030,051±0,00263,9±2,766,2±1,9

                * – p<0,05 – достоверность показателей, по сравнению с показателями, полученными до лечения в одной подгруппе пациентов;
#  – p<0,05 – достоверность показателей, по сравнению с аналогичными показателями в контрольных  подгруппах.