Новые современные методики лечения хронической наркотической зависимости

Наркомания – болезнь нашего  времени. Сегодняшнее общество живет под девизом: «Потреблять надо максимально быстро и максимально много». Если не будешь потреблять максимально много и в короткие сроки, не будешь иметь  понимания у окружающих, изолируешься от них, будешь жить со страхом, что ты не с ними. Общество оказывает на человека огромное давление, и в определенный момент некоторые не выдерживают. Они ищут альтернативные способы социальной интеграции – наркотики, алькоголь, азартные игры, секты (7, 8).

Согласно ВОЗ от 1956 года, диагноз наркотической зависимости ставится, когда есть привыкание, абстинентные симптомы (физическая зависимость) и выраженное влечение (психическая зависимость). Эти критерии используются большинством врачей во всем мире. С развитием науки и накоплением практического опыта в настоящее время установлен основной диагностичекий критерий для постановки диагноза сформированной наркотической зависимости – потеря контроля над дозой. Влечение к наркотикам вызвано дисрегуляцией деятельности головного мозга и провоцируется физиологичекими  и средовыми факторами (1, 3, 7, 8).

Нет другого такого заболевания, на которое общество реагирует так неразумно и эмоционально, как наркомания. Люди, зависящие от наркотиков, до сих пор считаются преступниками. Даже врачи проявляют пренебрежительное отношение к наркоманам, считают их частью криминального мира. Наркомания – это тяжелое хроническое заболевание. Наркотически зависимые люди – это объект дискриминации от незнания. Людей, которые страдают от наркотической зависимости, следует рассматривать как пациентов, имеющих  хроническое рецидивирующее заболевание и главной целью их лечения должна стать их адаптация в окружающем обществе (2, 3, 5, 7).

В течение последних 50 лет в большинстве европейских стран запрещалось на определенные периоды употребление опиатов для лечения наркотической зависимости. Это привело к резкому увеличению смертности среди больных наркоманией как от самого наркотика, так и от инфекций, передающихся через кровь – гепатит, СПИД и др.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 126 больных с острыми  отравлениями наркотиками,  8 из них – с отравлением морфином,  118 – с  отравлением героином. У всех 126 больных отравление установлено по данным клинического обследования и было  подтверждено токсохимическим анализом. Больные лечились в клинике  острых отравлений Военно-медицинской академии в г. Софии в период с 01.01.2000 по 31.12.2004 гг.

Распределение  больных по половому признаку представлено в таблице №1:

ТАБЛИЦА №1

У 108 больных (85,7%) определялись признаки внутривенного введения наркотиков, а у остальных 18 больных (14,3%) прием наркотиков осуществлялся путем ингаляции  героина.

Возраст пациентов был от 15 до 33 лет (средний возраст – 18,2 лет).

Распределение больных по симптомам, синдромам и по возникновению осложнений после отравлений представлено в таблице №2:

ТАБЛИЦА №2

Распределение больных по изменениям кислотно-щелочного равновесия представлено в таблице №3:

ТАБЛИЦА №3

У 9 пациентов (7,1%) были установлены клинические и рентгенологические данные отека легких, у 29 пациентов (23%) определялись застойные явления.

У 24 больных (19,04%) были установлены низкие показатели АД                     (систолического менее 80 мм рт. столба и диастолического – менее 50 мм рт. столба).

У 58 больных (46,3%) было установлено значительное и продолжительное по времени увеличение трансаминаз крови. Эти больные употребляли героин более 1 года.

Все 126 пациентов были обследованы на наличие гепатита. У 97 больных (76,98%) установлены следующие показатели вирусоносительства:

• 15 больных (11,9%) – гепатит «В»
• 78 больных (61,91%) – гепатит «С»
• 4 больных (3,17%/) – гепатит «В» и «С»

У 8 пациентов (6,34%) определялась положительная реакция Вассермана, при этом в одном случае отмечалось свежее заражение.

У 2-х больных установлено ВИЧ  инфицирование.

Больным наркоманией предложена следующая схема комплексного лечения

1. Специфическое лечение налоксоном гидрохлоридом внутривенно в начальной дозировке 0.4 мг, затем в дозировке от 0,4 до 2,4 мг было применено у 102 пациентов (80,96%). После восстановления дыхания и сознания лечение в первые 24 часа после отравления проводилось  инфузионным введением налаксона с 5% моносахаридным раствором со скоростью в зависимости от состояния дыхания и сознания в дозировке 0,4-0,8-1,2 мг.

У остальных 24 пациентов (19,04%), у которых определялась более легкая степень интоксикации, налаксон гидрохлорид применялся внутримышечно в дозировке 0,4 мг, а затем применялся  каждые 4,6 или 8 часов в той же дозировке в первые 12 часов после отравления.

У 2 из них, которые остались без назначения налоксона, после первичной апликации препарата, отмечалась вторичная депрессия дыхания, что потребовало повторной инъекции 4 мг налоксона и применение инфузии антидота по уже описанной схеме.

У 12 из наших пациентов, которые поступили в состоянии комы, после потребления героина в конце первичной апликации в общей дозировке 0,8 мг налоксона отмечался тремор, гиперемия кожных покровов, психомоторное возбуждение, динамическое изменение ширины зрачков, рвотные позывы. Вышесказанные изменения постепенно исчезали в течение 20-30 минут после  окончания лечения антидотом.

2. Антихолинэстеразные средства – препарат «Нивалин» (Nivalin (Sofarma) в дозировке до 20 мг/сутки преимущественно от 5 до 10 мг в первые часы после отравления.
3. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге – препарат «Пирацетам» (Sofarma) в дозировке до 30 г/сутки каждые 4-6-8 часов в первые 24-48 часов после отравления и затем в среднем по 12 ампул в сутки.

Примененное  комплексное лечение привело к восстановлению частоты дыхания до физиологической нормы во время периода от 1 до 7 минуты после начала лечения и до появления автономного дыхания у  пациентов, у которых наблюдались апноэ и интоксикация. Одновременно с восстановлением дыхания отмечалось и быстрое улучшение общего состояния больных.

Дополнительно в комплексном лечении применялись: Липотропные препараты: витамин «В1», «В6» до 500 мг/сутки; внутривенно капельно вводились моносахпридные растворы с инсулином, в среднем 100 г в сутки; водно-электролитные растворы перорально или внутривенно из расчета от 4 до 6 литров в сутки. Лечение  кислородом применялось только у некоторых пациентов.

Все пациенты оставались в клинике и наблюдались  от 24 до 48 часов до купирования токсических изменений сознания, дыхания и восстановления гемодинамики.

На основании полученных результатов можно сделать следующие заключения

• героин занимает основное место среди наркотиков, и его потребление увеличилось за счет так называемых традиционных наркотиков как морфин, фентанил, лидол и другие.
• в комплексной схеме лечения отмечается «взаимный синергизм» между отдельными лекарствами и более конкретно между специфическим антидотом Nalaxon, антихолинэстеразным препаратом Nivalin и ноотропным препаратом Pyracetam. Эти лекарства действуют совместно более эффективно и лучше влияют на деятельность головного мозга. Острые отравления  героином, в первую очередь поражают головной мозг, а своевременное лечение позволяет предотвратить дальнейшие поражения нервной системы и остальных жизненно важных органов и систем.
• при медикаментозном лечении у наших больных не отмечались побочные эффекты. Лечение у всех заканчивалось выздоровлением, несмотря на сравнительно высокие дозы и продолжительность применения героина.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НАРКОТИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 36 больных с наркотической зависимостью от героина, которые лечились в Клинике Токсикологии и Аллергологии ВМА г. Софии  и в медицинском центре «Евроздоровье» АО ВМА г. Софии за период с 01.01.2004 по 01.05.2004 гг. Возраст пациентов был от 19 до 35 лет, среди них  было 22 мужчины (66,7%) и 14 женщин (33,3%). Длительность применения наркотика была от 2 до 18 лет со средней дозировкой в день 1-6 грамм героина. 28 больных (77,8%) употребляли героин внутривенно. Период катамнестического наблюдения составил от 1,5 до 2 лет.

Диагноз «наркотическая зависимость от героина» ставился на основании данных анамнеза о суточной дозе потребления героина, на основании невозможности со стороны пациентов самим прервать потребление героина и клинико-лабораторных исследований, подтверждающих применение опиатов. Все пациенты декларировали в письменном виде свое желание избавиться от наркозависимости и изменить свой образ жизни.

У обследуемых пациентов определялись следующие синдромы

1. Острый абстинентный синдром был выявлен у всех больных (100%) с соответствующими клиническим проявлениями.
2. Синдром токсического повреждения головного мозга и периферической нервной системы – нарушение координации движений, выраженный или незначительный тремор, нарушения сна, чувство холода и полинейропатия – был выявлен у 35 пациентов (97,2%).
3. Синдром токсического повреждения желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, гастродуодениты и дисбактериоз кишечника – был выявлен у 27 пациентов (75%).
4. Синдром токсического повреждения печени отмечался из-за прямого токсического действия героина на мембрану гепатоцитов, а также из-за инфекционно-воспалительных осложнений, возникших вследствие передачи инфекции через кровь – HVC, HBS Ag.У 22 (61,1%) больных с наркотической зависимостью отмечался положительный тест на HVC. У 31 пациента (86,1%)  клинико-лабораторные данные и данные УЗИ показали наличие жировой инфильтрации печени (стеатоза печени) и признаки хронического гепатита.
5. Синдром токсического поражения головного мозга и периферической нервной системы – нарушение координации движений, выраженный или незначительный тремор, нарушение сна, чувство холода и полинейропатия -установлен у 35 пациентов (97,2%).
6. Синдром токсического повреждения сердечно-сосудистой системы – нарушения сердечного ритма, сердцебиения, склонность к артериальной гипотонии – зарегистрирована у 12 больных (33,3%).
7. Нарушения обмена белков, жиров, углеводов и минералов – гипопротеинемия, нарушение трофики кожных покровов, волос и суставной синдром – отмечался у 31 пациента (86,1%).
8. Инфекционно-восспалительные осложнения – тромбофлебиты, абцессы, нарушения иммунной системы, изменения клеточного и гуморального иммунитета и повышенный риск развития инфекций – имели место у 24 пациентов (66,7%).
9. Нарушение функции половой системы – дисменорея, аменорея наблюдались у 12 женщин (85,7%), у которых отмечались по УЗИ данные гипоплазии матки.

Параллельно с соматическими изменениями определялись признаки социальной  дезинтеграции со следующими проявлениями

1. Непрерывное желание в потребление героина.
2. Создание сообществ наркоманов со своей субкультурой, жаргонами, и ритуалами, связанными с употреблением героина.
3. Уменьшение или прекращение физического и нервнопсихического развития. Пациенты отстают в физическом развитии, мышление и психика больных не соответствует их возрасту.
4. Наркозависимые становятся криминогенно опасными для общества. Кражи, обманы и занятия проституцией осуществляются с целью получить очередную дозу наркотика.
5. Уменьшение полового влечения и импотенция.

У больных с хронической зависимостью была применена следующая схема комплексного лечения.

а.) Заместительная терапия в период детоксикации (в среднем 15-30 дней) с Morphini hidrohloridi (Sofarma)

Начальная дозировка Morphini hidrohloridi  определялась в зависимости от индивидуальной потребности пациента,  степени  выраженности абстиненции, от суточной дозы героина и давности зависимости. При давности злоупотребления более 2 лет и дневной дозе героина более 2 г, первоначальная дозировка   «Morphini hidrohloridi»  равнялась  120-160 мг/cутки подкожно, распределена равномерно на 3-4 приема.

При дневной дозе героина более 4-5 г и давности злоупотребления более 5 лет суточная доза лечения с  Morphini hidrohloridi может достигнуть 600 мг подкожно, в соответствии с  индивидуальной потребностью пациента. При дневной дозировке героина 1-1,5 г и давности злоупотребления 1-2 года, начальная доза «Morphini hidrohloridi» была 60-90 мг подкожно, разделенная на 3-4 приема.

После окончания периода детоксикации заместительная терапия продолжалась  двумя видами Morphin – Morphini hidrohloridi, Morphini sulfatis (Doltard). Morphini hidrohloridi  применялся у пациентов, которые  употребляли героин внутривенно, а Doltard применялся у тех больных, которые использовали героин ингаляционно. Дозировка Morphini hidrohloridi соответствовала  таблетированной  форме Doltard умноженная на три. Дозировка уменьшалась на 10-20 мг  каждые 7-14 дней в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов.  Morphin  выписывался ежедневно пациентам и таким образом осуществлялся контроль за приемом препарата.

б.) Медикаментозная терапия

Антихолинэстеразные средства – Nivalin (Sofarma) в дозировке  до  30 мг/ сутки в течение 30-40 дней; Pyracetam (Sofarma) в дозировке до 20 г/сутки в течение 3-4 и более месяцев. Нарушения сна и неврозы удалось купировать  применением четырехцикличного антидепресанта  Раroxat (Sofarma) по 1 tb (20-30ml) утром,  вечером применялись барбитураты среднего и длительного действия – Hexadorm Ca 1-2 tb, Radedorm 1-2 tb  и Phenobarbital 100-200 мг/сутки. При тяжелых формах зависимости в медикаментозное лечение подключались  препараты производные фенотиазина (Carbomazepin 3×100-200 мг/сутки). Дозировка  Morphin  hidrohlorid уменьшалась на 10-20 mg  каждые 3-4 или 7-8 дней в зависимости от индивидуальной потребности пациента. У пациентов с сопутствующими инфекционно-воспалительными процессами применялись дополнительно антибиотики, антикуагулянты, анальгетики, проводилась  хирургическая обработка.

Трое пациентов (8,3%) были вынуждены  покинуть программу в связи с тем, что позволили себе дополнительную дозировку наркотика, несмотря на запрет.

В периоде детоксикации, который продолжался около 30 дней, абстинентная зависимость пациентов была полностью купирована. Пациенты вернули себе возможность социальной адаптации: нормальный контакт с окружающими, интерес к любимым занятиям – интернет, книги, музыка, желание работать.

Медикаментозное лечение  продолжалось теми же средствами, которые использовались в периоде детоксикации, однако дозировка уменьшалась в зависимости от индивидуальных потребностей пациентов.

в.) Пищевая терапия

В схеме лечения были добавлены пробиотики и синбиотики Biomilk и  Lactera, (производство  фирмы Daflorn, Болгария), содержащие живые клетки Lactobacillus Bulgaricus, а также экстракты лечебных растений, содержащих Silymarin (Carsil – Sofarma, Lactera – Daflorn). Снижение значений AСT и AЛT и изменения данных УЗ исследования печени указаны соответственно в таблицах №4 и №5:

ТАБЛИЦА №4

ТАБЛИЦА №5

Изменение значений титра антител к HVC у 22 пациентов, которые лечились с Biomilk hepanorm и Silymarin в течение 6 месяцев показано на графике №1:

ГРАФИК № 1

Новое поколение синбиотиков Biomilk, Lactera – это уникальное сочетание миллиардов живых клеток Lactobacillus bulgaricus, олиго-, сахаро-, дипептидов, эссенциальных аминокислот, простых полиненасищеных жирных кислот, молочные витамины, минералы, микроэлементы, пектин и растительные экстракты. Они имеют исключительно благоприятный лечебный эффект на функции всех органов и систем. Живые клетки Lactobacillus bulgaricus нормализируют микрофлору кишечника и являются антагонистами патогенных микроорганизмов, стимулируют иммунную систему и вместе с пектином выводить экзо-  и эндотоксины из организма. Олиго-, дипептиды и свободные аминокислоты оптимизируют и восстанавливают функции печеночных и мозговых клеток, уменьшают выраженные проявления гипопротеинемии. Полиненасыщенные жировые кислоты регулируют обмен липидов. Молочные минералы (Са, К, Р, Fe), витамины (A, B1, B2, D, C, E) и микроэлементы (Cu, Zn) регулируют обмен кальция и фосфора и улучшают состояние опорно-двигательного аппарата, ногтей и  волос.

Эффект растительных экстрактов усиливается многократно, так как свободные аминокислоты действуют как быстрый транспортный носитель, стабилизируют мембрану клеток и оказывают влияние на внутриклеточные структуры, такие как микросомы, рибосомы, лизосомы.

Наше исследование показывает, что пищевая терапия с синбиотиками, даже в сочетании с медикаментами, которые могут вызвать нарушения функции печени, оказывает мембраностабилизирующий эффект и восстанавливает функции печеночных клеток. У 22 пациентов, у которых определялась наркотическая зависимость от героина, и имели положительный титр на HVC, титр антител нормализовался после 3-6 месячного курса синбиотиков.

Психотерапевтическая программа проводилась индивидуально с пациентами от 1 до 3 раз в неделю.

Амбулаторная программа лечения наркотической зависимости к героину продолжалась от 6 месяцев до 1,5 года, а при наличии тяжелых форм зависимости и более 1,5 лет. 5 пациентов покинули программу на 6-9 месяце. Одна пациентка, у которой  определялась 18 летная наркотическая  зависимость, уже 3-й год в программе.

Остальные 25 (75%) пациентов закончили успешно нашу программу и они прекратили прием героина. 18 (50%) из них начали работу на 3-6 месяце после лечения.

ВЫВОДЫ

Мы видим новый подход в комплексном лечении наркотической зависимости, которой включает в себя применение следующих новых методов и средств в таком  сочетании:

• ноотропные препараты в больших дозах увеличивают энергетические возможности организма и обеспечивают его детоксикацию.
• пищевая терапия с синбиотиками восстанавливает функции печени, системы пищеварения, обмена веществ белков, жиров и минералов, является мощным иммуностимулятором.
• заместительная терапия с естественными опиатами способствует возвращению к нормальной жизни в обществе.
• индивидуальная психотерапия способствует эмоциональной устойчивости пациентов к восприятию позитивных и негативных событий.

В заключение можно сказать, что у 75% пациентов, страдающих наркоманией, этим хроническим и рецидивирующим заболеванием, наблюдался стойкий терапевтический эффект.

Проф. Никола Александров, д.м.н. клиника Токсикологии ВМА София, Болгария

Д-р Даниела Петрова, Медицинский центр «Евроздоровье» ВМА София, Болгария

Список литературы:

1. Александров Н., Миланов М., «Клиническая и специальная токсикология, ВИ, С.,1991;
2. Александров Н., «Скорая помощь при острых отравлений», Св.Кл.Охридски, С., 1997;
3. Александров Н., Бояджиев Н., «Клиника и лечение острых наркотических отравлений с героином в комбинации с конкурентными антагонистами и ноотропными препаратами», Военно-медицинский журнал, т.2, 1995, стр. 27-34;
4. Маркова И., Афанасиев В., «Клиническая токсикология детей и подростков», Интермедика, М., 1998;
5. Фридман Л., Флеминг Н., «Наркология», Бином, М., 1998;
6. Шабанов П., «Руководство по наркологии», Медицина, М., 1989;
7. Madlung-Kratzer; F. Alenstrasser, «Retardierte Morphine in der stationaren Opiatentzugsbehandulung», Psiychopraxis 4/01, Springer Wien, New York;
8. Spitzer B., «Methadon versus Substitol ® ret», Psiychopraxis 4/01, Springer Wien, New York.